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　　廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　2022年2月11日，廣東省醫(yī)療保障局聯(lián)合廣東省財(cái)政廳印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、《實(shí)施方案》的制定背景是什么？

　　2017年國(guó)務(wù)院政府工作報(bào)告提出，“全面實(shí)行清單管理制度，制定國(guó)務(wù)院部門權(quán)力和責(zé)任清單。”2017年3月，《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》明確建立國(guó)家基本公共服務(wù)清單制度，確定了公共教育、勞動(dòng)就業(yè)創(chuàng)業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)服務(wù)、住房保障、公共文化體育、殘疾人服務(wù)等八個(gè)領(lǐng)域81個(gè)基本公共服務(wù)項(xiàng)目，作為政府履行職責(zé)和公民享有相應(yīng)權(quán)利的范疇。2020年11月，李克強(qiáng)總理主持召開國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議，提出在國(guó)家基本公共服務(wù)清單基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際探索建立民生支出清單管理制度，先行在教育、醫(yī)保領(lǐng)域試點(diǎn)并逐步擴(kuò)大范圍。

　　2020年2月，國(guó)家印發(fā)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)），將實(shí)行醫(yī)療保障待遇清單制度作為“完善公平適度的待遇保障機(jī)制”的一項(xiàng)重要舉措，明確了醫(yī)保待遇清單制度的總要求、總目標(biāo)和主要內(nèi)容。2021年1月19日，經(jīng)國(guó)務(wù)院同意，國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)），確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程。2021年6月16日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室印發(fā)《貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號(hào)），提出利用3年左右時(shí)間，落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，基本實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一。

　　二、《實(shí)施方案》的主要內(nèi)容有哪些？

　　《實(shí)施方案》具體分為五部分內(nèi)容。第一部分是明確任務(wù)目標(biāo)，包括總體要求、實(shí)施步驟等內(nèi)容。第二部分是規(guī)范決策權(quán)限和流程，包括嚴(yán)格決策權(quán)限、建立重大決策請(qǐng)示報(bào)告制度、強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)等內(nèi)容。第三部分是全面清理規(guī)范醫(yī)保政策，包括堅(jiān)決杜絕增量、全面摸查清理、治理過度保障、信息系統(tǒng)同步清理等內(nèi)容。第四部分是統(tǒng)一醫(yī)療保障制度，包括統(tǒng)一基本制度框架、統(tǒng)一基本政策、統(tǒng)一基金支付范圍、統(tǒng)一基金不予支付的范圍等內(nèi)容。第五部分是組織實(shí)施，包括加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、加強(qiáng)統(tǒng)籌、加強(qiáng)引導(dǎo)等內(nèi)容。

　　參照國(guó)家待遇清單，在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)制定《廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）》，明確我省基本醫(yī)療保障體系的制度框架、制度名稱、制度設(shè)置和政策標(biāo)準(zhǔn)。具體包括以下四部分：

　　（一）基本制度。根據(jù)國(guó)家法律法規(guī)和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署，明確基本制度框架，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　（二）基本政策。包括參保、籌資、待遇三部分：一是基本參保政策。進(jìn)一步明確職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員范圍，規(guī)范醫(yī)療救助資助參保人員的范圍。二是基本籌資政策。規(guī)范職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和醫(yī)療救助的籌資渠道；規(guī)范職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例；規(guī)范居民醫(yī)保籌資，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)；逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。三是基本待遇支付政策。統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的待遇享受時(shí)間、住院待遇、門診待遇和大病保險(xiǎn)待遇支付政策統(tǒng)一和規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍、待遇水平和傾斜救助。

　　（三）基金支付的范圍。統(tǒng)一按國(guó)家待遇清單要求，規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。

　　（四）其他不予支付的范圍。統(tǒng)一按國(guó)家待遇清單要求，包括以下六個(gè)方面不予支付范圍：一是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；二是應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；三是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；四是在境外就醫(yī)的；五是體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；六是國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

　　三、《實(shí)施方案》有什么亮點(diǎn)？

　　（一）統(tǒng)一基本制度框架。明確三重保障制度框架，形成了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度三段式保障通道。第一重是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，堅(jiān)持分類保障，包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保2項(xiàng)制度安排，分別覆蓋就業(yè)和非就業(yè)人口。第二重是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括居民大病保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助（含部分市的職工大病保險(xiǎn)）、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助3項(xiàng)制度安排。第三重是醫(yī)療救助制度，明確了補(bǔ)“兩端”，一端對(duì)參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分予以資助，另一端是對(duì)救助對(duì)象剩余醫(yī)療費(fèi)用予以救助，發(fā)揮多層次醫(yī)療保障體系的綜合保障和醫(yī)療扶貧功能。

　　（二）統(tǒng)一基本籌資政策。一是統(tǒng)一規(guī)范職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)。統(tǒng)一規(guī)定用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人為本人工資收入；統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)上下限的核定依據(jù)為以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資，上限按300%確定，下限按60%確定；統(tǒng)一失業(yè)人員和一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工的繳費(fèi)基數(shù)。二是逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)比例。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的用人單位費(fèi)率為6%左右，個(gè)人費(fèi)率為2%；逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率，費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率一致。三是逐步統(tǒng)一職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，到2030年1月1日，全省累計(jì)繳費(fèi)年限統(tǒng)一為男職工30年，女職工25年。四是規(guī)范居民醫(yī)保籌資。國(guó)家和省制定最低標(biāo)準(zhǔn)，各市按照不低于國(guó)家和省的標(biāo)準(zhǔn)確定本市標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助結(jié)構(gòu)，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到2:1以內(nèi)。五是統(tǒng)一醫(yī)保年度。調(diào)整為自然年度，即自公歷1月1日起至12月31日止。

　　（三）統(tǒng)一基本待遇支付政策。一是統(tǒng)一待遇享受時(shí)間。職工醫(yī)保按月繳費(fèi)，繳費(fèi)次月起享受待遇，停止繳費(fèi)次月起停止待遇，并明確失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員等特殊人群的待遇享受時(shí)間；居民醫(yī)保原則上按年參保，統(tǒng)一規(guī)范集中參保期，明確從次年1月1日起享受待遇，鼓勵(lì)有條件的市可實(shí)行按月參保。二是統(tǒng)一住院待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不高于全省上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的2%；統(tǒng)一支付比例，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)支付比例分別達(dá)到80%左右和70%左右，并進(jìn)一步規(guī)范各級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)政策規(guī)定的支付比例；統(tǒng)一最高支付限額，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的年度最高支付限額分別提高到不低于各市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資、居民年人均可支配收入的8倍。三是統(tǒng)一門診待遇支付政策。進(jìn)一步規(guī)范普通門診、門診特定病種的政策標(biāo)準(zhǔn)，減輕群眾門診多發(fā)病常見病和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四是統(tǒng)一大病保險(xiǎn)待遇支付政策，統(tǒng)一大病保險(xiǎn)保障范圍，起付標(biāo)準(zhǔn)按不高于各市上上年度居民年人均可支配收入的50%確定，支付比例不低于60%，并明確對(duì)符合規(guī)定的困難群體下調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，并提高支付比例，不設(shè)年度最高支付限額。五是統(tǒng)一醫(yī)療救助支付政策。根據(jù)國(guó)家規(guī)定和我省實(shí)際，針對(duì)特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、低保對(duì)象、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、符合條件的因病致貧家庭重病患者等困難人群，統(tǒng)一和規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例、最高救助限額和傾斜救助等政策。

　　（四）統(tǒng)一基金支付范圍。全省執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及相應(yīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一執(zhí)行國(guó)家規(guī)定的基金不予支付的范圍。明確各市不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍，不得調(diào)整限定支付范圍。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費(fèi)用范圍執(zhí)行。