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　　《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度實(shí)施方案

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

　　為公平適度保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）、《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動(dòng)方案（2021-2023年）〉的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合我省實(shí)際和基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌等工作要求，制定本實(shí)施方案。

　　一、明確任務(wù)目標(biāo)

　　（一）總體要求。按照“確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策制定流程”的總要求，建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度，在國(guó)家統(tǒng)一框架下推動(dòng)全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡，確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。

　　（二）實(shí)施步驟。

　　2022年底前，統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱。統(tǒng)一規(guī)范三重保障制度中各項(xiàng)政策項(xiàng)目名稱和設(shè)置。逐步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、繳費(fèi)年限等籌資政策。全省范圍內(nèi)以基準(zhǔn)為參照，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)籌資和待遇基本均衡。各市現(xiàn)有各類扶貧超常規(guī)制度安排歸并入醫(yī)療救助制度，相應(yīng)資金統(tǒng)一歸并入醫(yī)療救助基金。

　　2023年底前，清理規(guī)范大病保險(xiǎn)支付政策范圍外費(fèi)用的特殊政策。各市現(xiàn)有超出清單的制度安排和政策措施，按照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，分門別類歸入三重保障制度框架，確保待遇平穩(wěn)銜接；不符合國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單要求的，全部清零。

　　二、規(guī)范決策權(quán)限和流程

　　（一）嚴(yán)格決策權(quán)限。省醫(yī)療保障局在國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)制定省級(jí)醫(yī)療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策，并根據(jù)國(guó)家有關(guān)要求動(dòng)態(tài)適時(shí)調(diào)整。各市在國(guó)家和省規(guī)定范圍內(nèi)制訂實(shí)施細(xì)則，并負(fù)責(zé)組織落實(shí)。

　　（二）建立重大決策請(qǐng)示報(bào)告制度。建立健全重大決策、重大問題、重要事項(xiàng)請(qǐng)示報(bào)告制度，確保上下貫通，做到令行禁止。對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展過程中的新情況、新問題，以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機(jī)制、新辦法，在按程序逐級(jí)請(qǐng)示報(bào)告后，鼓勵(lì)各市探索。

　　（三）強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)。堅(jiān)持激勵(lì)與約束并重，對(duì)實(shí)踐探索中的有益經(jīng)驗(yàn)及時(shí)上報(bào)推廣，營(yíng)造良好改革氛圍。建立追責(zé)問責(zé)機(jī)制，通過書面提醒、約談、通報(bào)等方式，對(duì)未經(jīng)請(qǐng)示擅自出臺(tái)新制度政策或規(guī)定時(shí)限內(nèi)未完成整改清理的，追責(zé)問責(zé)，確保醫(yī)療保障待遇清單制度落地見效。對(duì)執(zhí)行不堅(jiān)決、不到位、不徹底的，督促糾正，限期整改。

　　三、全面清理規(guī)范醫(yī)保政策

　　（一）堅(jiān)決杜絕增量。《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）出臺(tái)后，各市不允許再出臺(tái)超出清單范圍的制度政策。重大事項(xiàng)嚴(yán)格按照決策權(quán)限逐級(jí)上報(bào)。

　　（二）全面摸查清理。各市要認(rèn)真對(duì)照國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單要求，全面摸查現(xiàn)行制度和政策，對(duì)以往出臺(tái)的與清單不相符的制度政策，由政策出臺(tái)部門具體牽頭完成清理規(guī)范，同國(guó)家和省政策銜接。

　　（三）治理過度保障。各市要鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，健全防范因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制，適應(yīng)發(fā)展階段和基金承受能力，實(shí)事求是確定醫(yī)療救助水平，持續(xù)治理過度保障，防止泛福利化風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展。

　　（四）信息系統(tǒng)同步清理。各市依托國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，加快完成超出待遇清單范圍的制度政策清理。自2024年1月1日起，對(duì)超出待遇清單范圍的制度政策，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)不予支持上線運(yùn)行。

　　四、統(tǒng)一醫(yī)療保障制度

　　醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策，以及醫(yī)保基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍，根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署動(dòng)態(tài)調(diào)整，適時(shí)發(fā)布。

　　（一）統(tǒng)一基本制度框架。依據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及《社會(huì)救助暫行辦法》等國(guó)家法律法規(guī)和黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署要求設(shè)立的，保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。各市在基本制度框架之外不得新設(shè)制度。基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口，公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障參保群眾基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　（二）統(tǒng)一基本政策。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)、基準(zhǔn)費(fèi)率（標(biāo)準(zhǔn)）、繳費(fèi)年限等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策分為住院、門診特定病種、普通門診支付政策，主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。

　　國(guó)家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上，統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。各市不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺(tái)特殊待遇政策。

　　（三）統(tǒng)一基金支付范圍。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及相應(yīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，各市不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍，不得調(diào)整限定支付范圍。

　　探索政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用解決途徑。通過創(chuàng)新機(jī)制等充分挖掘醫(yī)療救助制度潛力，支持和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、鼓勵(lì)引導(dǎo)慈善捐贈(zèng)等社會(huì)力量，多渠道減輕人民群眾政策范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

　　（四）統(tǒng)一基金不予支付的范圍。國(guó)家法律法規(guī)和黨中央、國(guó)務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的，或已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項(xiàng)目，基金不予支付。

　　五、組織實(shí)施

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。各市要從大局出發(fā)，深刻認(rèn)識(shí)建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度的重大意義，夯實(shí)主體責(zé)任，健全工作機(jī)制，扎實(shí)貫徹落實(shí)。要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立工作專班，認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任，一級(jí)抓一級(jí)、層層抓落實(shí)，采取切實(shí)有效措施組織實(shí)施，按時(shí)、保質(zhì)、高效完成各項(xiàng)工作任務(wù)。要健全部門協(xié)調(diào)機(jī)制，醫(yī)保、財(cái)政部門嚴(yán)格按照各自職責(zé)，明確分工，落實(shí)責(zé)任，形成合力。2022年3月底前，各市制定出臺(tái)具體工作方案并報(bào)省醫(yī)療保障局備案。

　　（二）加強(qiáng)統(tǒng)籌，系統(tǒng)推進(jìn)。以推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌為總目標(biāo)，以貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度為抓手，統(tǒng)籌兼顧鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興、健全門診共濟(jì)保障機(jī)制、貫徹落實(shí)門診特定病種政策、深化醫(yī)保支付方式改革、完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等工作，強(qiáng)化三重制度綜合保障格局。做好風(fēng)險(xiǎn)研判，穩(wěn)妥做好政策銜接過渡，實(shí)施公平適度保障，糾正過度保障和保障不足問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度均衡可持續(xù)發(fā)展。

　　（三）加強(qiáng)引導(dǎo)，平穩(wěn)過渡。在工作過程中，要及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)注，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，主動(dòng)做好政策解讀和服務(wù)宣傳，在全社會(huì)營(yíng)造良好的輿論氛圍。要堅(jiān)持加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)和強(qiáng)化監(jiān)督管理“兩手抓”，嚴(yán)格基金收支預(yù)算執(zhí)行，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管，維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行。為及時(shí)掌握工作推進(jìn)情況，各市醫(yī)療保障局按季度報(bào)送工作進(jìn)展情況至省醫(yī)療保障局。

　　本實(shí)施方案自2022年3月1日起實(shí)施，有效期3年。此前規(guī)定與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。

　　附件：廣東省醫(yī)療保障待遇清單（2022年版）.pdf

　　廣東省醫(yī)療保障局            廣東省財(cái)政廳

　　2022年2月11日