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　　廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》有效期的通知

　　一、制定背景

　　門診特定病種（以下簡稱“門特病種”）是指診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。我省于2006年出臺(tái)《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的指導(dǎo)意見》（粵勞社函〔2006〕1446號(hào)），將可在門診治療的，診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費(fèi)用高的門診慢性病納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，有效減輕患者門診負(fù)擔(dān)。隨后醫(yī)保部門不斷出臺(tái)相關(guān)文件完善門診特定病種保障制度。2019年9月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局四部委聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號(hào)），要求探索完善門診慢性病用藥保障機(jī)制,增強(qiáng)基本醫(yī)保門診保障能力。2020年10月，我省出臺(tái)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)），將全省統(tǒng)一的門特病種范圍擴(kuò)大到52個(gè)，比原有范圍增加了24個(gè)。2020年12月，我省出臺(tái)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，在全國率先統(tǒng)一全省門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

　　目前，我省門特病種經(jīng)辦管理服務(wù)缺乏統(tǒng)一遵循，參保群眾辦理門特病種待遇認(rèn)定還存在“堵點(diǎn)”“痛點(diǎn)”。為落實(shí)我省門特病種政策，簡化和規(guī)范辦事流程，進(jìn)一步方便參保群眾享受門診特定病種待遇，提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)水平，制定本規(guī)程。

　　　二、主要內(nèi)容

　　《規(guī)程》分為五部分，分別為總則、協(xié)議管理、就醫(yī)管理、管理監(jiān)督、附則。

　　（一）總則。明確了制定《規(guī)程》的目的、依據(jù)、適用范圍和省醫(yī)保中心、各地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門、各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店在全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作中的職責(zé)分工。

　　（二）協(xié)議管理。包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特病種服務(wù)資格所需的材料，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特病種服務(wù)的受理、資格確定、協(xié)議簽訂、向社會(huì)公布名單的程序，對(duì)門特病種服務(wù)資格實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍及診療技術(shù)資質(zhì)等發(fā)生變更，不再符合相應(yīng)門特病種服務(wù)資格準(zhǔn)入條件的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。新增診療科目和診療技術(shù)資質(zhì)的，可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增相應(yīng)門特病種服務(wù)資格，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理。

　　（三）就醫(yī)管理。包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展門特病種待遇認(rèn)定的程序、門特病種待遇認(rèn)定有效期的續(xù)期、門特病種選點(diǎn)的辦理、門特病種定點(diǎn)變更的辦理。

　　1.待遇認(rèn)定。參保人員罹患門診病種范圍的疾病，應(yīng)向具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出辦理門特病種待遇認(rèn)定，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相關(guān)專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師診斷，符合相應(yīng)門特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，填寫門特待遇認(rèn)定申請(qǐng)表后，提交接診醫(yī)生所在科室的副主任及以上醫(yī)師復(fù)核，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門進(jìn)行審核確認(rèn)。

　　2.待遇續(xù)期。符合條件的參保人員，可在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前30日內(nèi)，向具備相應(yīng)門特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理續(xù)期。參保人員在相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定有效期滿前未辦理續(xù)期的，應(yīng)按規(guī)定重新申請(qǐng)相應(yīng)門特病種待遇認(rèn)定。

　　3.就醫(yī)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門特病種待遇認(rèn)定時(shí)，經(jīng)參保人同意，可一并辦理定點(diǎn)就醫(yī)手續(xù)。參保人不同意定點(diǎn)或按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定還可選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供蓋醫(yī)院醫(yī)保管理部門公章的《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》給參保人員，作為該參保人員到其他符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理該門特病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院的辦理憑證。

　　4.定點(diǎn)變更。參保人員選定門特定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院后，原則上一年內(nèi)不變更。在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門特定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交變更申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供選擇或變更門特定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院定點(diǎn)的線上服務(wù)。

　　（四）管理監(jiān)督。明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違規(guī)辦理參保人員門特病種待遇認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店不得通過串換藥品、串通參保人員套現(xiàn)醫(yī)保基金等違規(guī)、違法行為騙取醫(yī)保基金。各級(jí)醫(yī)療保障部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員使用醫(yī)保基金情況的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理參保人員門特病種待遇認(rèn)定和提供門特病種就醫(yī)診療服務(wù)的行為。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立工作機(jī)制，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門特病種服務(wù)行為進(jìn)行稽核檢查。重點(diǎn)檢查門特病種待遇認(rèn)定資料以及提供的醫(yī)療服務(wù)行為。

　　（五）附則。參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證在統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)藥店配藥的經(jīng)辦規(guī)程，另行制定，在省未出臺(tái)相關(guān)規(guī)程前，由各地級(jí)以上市醫(yī)保部門規(guī)定。本規(guī)程實(shí)施前已取得相應(yīng)門特病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否重新確定，由各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定。

　　　三、主要亮點(diǎn)

　　（一）深化“放管服”，突破群眾辦事“天花板”。貫徹落實(shí)“放管服”工作要求，一是堅(jiān)持以便民利民為宗旨，結(jié)合全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單要求，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定病種待遇認(rèn)定權(quán)限下放至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門特病種待遇認(rèn)定時(shí)，經(jīng)參保人同意，可一并辦理定點(diǎn)就醫(yī)手續(xù)，省去參保群眾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間往返奔波之苦。二是考慮到各地實(shí)際情況的差異性，規(guī)定本規(guī)程實(shí)施前已取得相應(yīng)門特病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否重新確定，由各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定。

　　（二）規(guī)范辦事流程，力促“辦事不求人”。《規(guī)程》明確了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特定病種服務(wù)資格以及門診特定病種患者申請(qǐng)待遇認(rèn)定的辦理流程，突出規(guī)范和統(tǒng)一，對(duì)程序、材料、時(shí)限等進(jìn)行明確，為全省門診特定病種醫(yī)療保障經(jīng)辦工作更加規(guī)范高效開展提供了遵循，從而更好地服務(wù)罹患門診特定病種的參保群眾。

　　（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享，減少辦事材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)門診特定病種服務(wù)資格時(shí)，可通過政府信息共享平臺(tái)實(shí)時(shí)更新查詢或材料復(fù)用的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需另行提供。

　　（四）堅(jiān)持分級(jí)診療，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。 將門特病種服務(wù)資格分為診斷資格及治療服務(wù)資格兩種，讓更多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得門特病種服務(wù)資格，推動(dòng)分級(jí)診療制度落實(shí)，讓群眾更加合理就醫(yī)。