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　　《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程（試行）》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程（試行）》政策解讀

各地級以上市醫療保障局：

　　根據《廣東省行政規范性文件管理規定》（廣東省人民政府令第277號）規定，經(jīng)評估，《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程（試行）》（粵醫保規〔2021〕3號）繼續施行，有效期延長(cháng)至2026年12月31日。在繼續施行期間，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準。

　　附件：廣東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程（試行）》的通知

          廣東省醫療保障局

        2023年12月27日

廣東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程（試行）》的通知

各地級以上市醫療保障局：

　　現將《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。執行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請徑向省醫保局反映。

　　廣東省醫療保障局

2021年6月8日

廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規程

第一章 總則

　　第一條 為做好我省基本醫療保險門(mén)診特定病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）精神，結合我省實(shí)際，制定本規程。

　　第二條 本規程適用于基本醫療保險門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病種”）經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第三條 省醫保中心負責指導全省門(mén)特病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作，各地級以上市醫療保障行政部門(mén)負責確定可以開(kāi)展門(mén)特病種診斷及治療的定點(diǎn)醫療機構的條件，各地級以上市醫療保障經(jīng)辦機構按照規定負責做好本統籌區的門(mén)特病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫藥機構”）按照規定做好參保人員的門(mén)特病種服務(wù)工作。

第二章  協(xié)議管理

　　第四條 定點(diǎn)醫療機構應當根據地級以上市醫療保障行政部門(mén)規定，向統籌區醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構）申請門(mén)特病種服務(wù)資格。

　　  第五條 定點(diǎn)醫療機構申請門(mén)特病種服務(wù)資格，應提交以下材料：

　　（一）《基本醫療保險門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請書(shū)》（見(jiàn)附件1）。

　　（二）《醫療機構執業(yè)許可證》或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務(wù)許可證照復印件。

　　（三）地級以上市醫療保障行政部門(mén)規定的材料。

　　申請材料中屬于政府部門(mén)核發(fā)的證照批文，通過(guò)數據共享可以查詢(xún)、核驗的，醫療機構無(wú)需另行提供。

　　第六條 定點(diǎn)醫療機構提出門(mén)特病種服務(wù)資格申請，經(jīng)辦機構應當即時(shí)受理，并出具受理回執（見(jiàn)附件2）。申請材料內容不全的，經(jīng)辦機構應當自收到材料之日起5個(gè)工作日內一次性告知定點(diǎn)醫療機構補正（見(jiàn)附件3），定點(diǎn)醫療機構應當按照規定時(shí)限補正。

　　第七條 經(jīng)辦機構應自受理申請材料之日起30個(gè)工作日內完成申請材料的審核。經(jīng)辦機構必要時(shí)可以組織集體評估，集體評估成員可由醫療保障、醫藥衛生等專(zhuān)業(yè)人員構成。自受理申請材料之日起，評估時(shí)間不超過(guò)60個(gè)工作日，定點(diǎn)醫療機構補充材料時(shí)間不計入評估期限。經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門(mén)備案。經(jīng)審核符合條件的，經(jīng)辦機構應當確定定點(diǎn)醫療機構相應門(mén)特病種服務(wù)資格，與醫療機構簽訂補充協(xié)議，并向同級醫療保障行政部門(mén)備案；不符合條件的，書(shū)面告知原因（見(jiàn)附件4）。經(jīng)辦機構應在與定點(diǎn)醫療機構簽訂補充協(xié)議后7個(gè)工作日內將名單向社會(huì )公布。

　　第八條 定點(diǎn)醫療機構門(mén)特病種服務(wù)資格實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫療機構診療科目范圍及診療技術(shù)資質(zhì)等發(fā)生變更，不再符合相應門(mén)特病種服務(wù)資格準入條件的，應自有關(guān)部門(mén)批準之日起30個(gè)工作日內向經(jīng)辦機構報備。經(jīng)辦機構應及時(shí)終止相應門(mén)特病種服務(wù)資格，并向社會(huì )公布。

　　定點(diǎn)醫療機構新增診療科目和診療技術(shù)資質(zhì)的，適用本規程第四、五、六、七條規定。

第三章 就醫管理

　　第九條 參保人員罹患門(mén)特病種范圍的疾病，申請門(mén)特病種待遇認定和續期，應當選擇具備相應門(mén)特病種診斷資格的定點(diǎn)醫療機構辦理。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫療機構可以根據既往化驗單、診斷書(shū)等，結合實(shí)際病情予以辦理。

　　第十條 定點(diǎn)醫療機構為參保人員辦理門(mén)特病種待遇認定，應遵照以下流程：

　　（一）待遇認定申請。經(jīng)醫療機構具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)執業(yè)資質(zhì)的接診醫師診斷，參保人員病情符合相應門(mén)特病種準入標準的，醫師應當為其填寫(xiě)《門(mén)診特定病種待遇認定申請表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請表，見(jiàn)附件5）。不符合相應門(mén)特病種準入標準的，接診醫師不得為其辦理待遇認定。

　　（二）待遇認定復核。副主任及以上醫師對申請表進(jìn)行復核（科室無(wú)副主任及以上醫師的，可以由其上級主管醫師復核），經(jīng)復核符合條件的，送醫療機構醫保業(yè)務(wù)管理部門(mén)。

　　（三）認定審核確認。醫療機構醫保業(yè)務(wù)管理部門(mén)應當對《申請表》進(jìn)行審核確認。符合規定的，將認定信息上傳至醫保信息系統備案。待遇享受有效期自定點(diǎn)醫療機構按照規定將認定信息上傳至醫保信息系統備案之日起，按照自然日計算，到期自動(dòng)終止。醫療機構應當將認定結果告知參保人員，參保人員要求提供備案后的《門(mén)診特定病種待遇認定表》（見(jiàn)附件6）紙質(zhì)版的，醫療機構應當提供。

　　定點(diǎn)醫療機構辦理門(mén)特病種待遇認定，時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)工作日。鼓勵定點(diǎn)醫療機構實(shí)現院內門(mén)特病種待遇認定全流程信息化。

　　（四）認定資料存檔。定點(diǎn)醫療機構應當保存申請表和相關(guān)材料10年備查。

　　第十一條 參保人員應當在其相應門(mén)特病種待遇認定有效期屆滿(mǎn)前30日內申請辦理續期，續期有效期自前一有效期屆滿(mǎn)當日起，按照自然日計算，到期自動(dòng)終止。續期流程適用本規程第十條規定。

　　未按照規定辦理續期手續的參保人員在前一有效期終止后30日內（含第30日）補辦續期的，可繼續享受待遇，續期有效期自前一有效期滿(mǎn)后次日起，按照自然日計算，到期自動(dòng)終止。

　　第十二條 參保人員享受門(mén)特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫療機構確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫療機構作為本人相應門(mén)特病種就醫醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特定點(diǎn)醫療機構”）就醫。

　　第十三條 參保人員應當按照統籌區規定選定門(mén)特定點(diǎn)醫療機構。參保人員可以通過(guò)線(xiàn)上渠道辦理醫療機構門(mén)特選定服務(wù)，也可到選擇定點(diǎn)的醫療機構現場(chǎng)辦理門(mén)特定點(diǎn)。參保人員辦理定點(diǎn)時(shí)，應當按規定填寫(xiě)《門(mén)診特定病種就醫醫療機構定點(diǎn)表》（見(jiàn)附件7）。

　　定點(diǎn)醫療機構為參保人員辦理門(mén)特病種待遇認定時(shí)，經(jīng)參保人同意，可以一并辦理定點(diǎn)該院就醫手續。

　　第十四條  參保人員選定門(mén)特定點(diǎn)醫療機構后，原則上一年內不變更。在待遇有效期內，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫療機構門(mén)特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門(mén)特定點(diǎn)醫療機構的，可以向經(jīng)辦機構或符合規定的定點(diǎn)醫療機構提交《門(mén)診特定病種定點(diǎn)就醫醫療機構變更申請表》辦理變更手續（見(jiàn)附件8）。

　　經(jīng)辦機構可以結合本地實(shí)際，明確由醫療機構辦理變更手續，并將變更信息上傳至醫保信息系統備案。

　　第十五條  經(jīng)辦機構應當為參保人員提供選擇或變更門(mén)特定點(diǎn)就醫醫院的線(xiàn)上服務(wù)。

第四章 管理監督

　　第十六條 定點(diǎn)醫藥機構應嚴格執行國家、省醫療保障政策和醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議規定。定點(diǎn)醫療機構不得違規辦理門(mén)特病種待遇認定，不得通過(guò)串換藥品、串通參保人員偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。定點(diǎn)零售藥店不得通過(guò)串換藥品、串通參保人員套現醫保基金等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第十七條 各級醫療保障行政部門(mén)應加強對定點(diǎn)醫藥機構、參保人員使用醫保基金情況的監管，嚴厲打擊欺詐騙保。各級經(jīng)辦機構應當對定點(diǎn)醫藥機構門(mén)特病種服務(wù)行為進(jìn)行稽核檢查，對醫療機構為參保人員辦理門(mén)特待遇認定和定點(diǎn)變更等業(yè)務(wù)情況進(jìn)行有效監督。

　　經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫療機構存在為不符合條件的參保人員辦理門(mén)特病種待遇認定等違規行為的，應當按照規定予以處理，并終止定點(diǎn)醫療機構違規辦理的相關(guān)參保人員門(mén)特病種待遇認定信息。經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)零售藥店存在串換藥品、串通參保人員套現醫保基金等違規行為的，應當按照規定予以處理。

　　第十八條 定點(diǎn)醫藥機構存在違規行為的，其相應的門(mén)診特定病種費用，醫保基金依法或依協(xié)議規定不予支付，由定點(diǎn)醫藥機構承擔。已支付的醫保基金由醫保經(jīng)辦機構按照規定向定點(diǎn)醫藥機構追回。

第五章 附則

　　第十九條 參保人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證在統籌區定點(diǎn)藥店配藥的經(jīng)辦規程另行制定，在省出臺相關(guān)規程前，由各地級以上市醫保部門(mén)規定。

　　第二十條 本規程實(shí)施前已取得相應門(mén)特病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫療機構是否重新確定，由各地級以上市醫療保障經(jīng)辦機構規定。

　　第二十一條 本規程由省醫療保障局負責解釋。

　　第二十二條 本規程自2021年7月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

　　附件：（點(diǎn)擊下載：附件1-附件8.docx）

　　1.基本醫療保險門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請書(shū)

　　2.基本醫療保險門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請受理回執

　　3.一次性補正材料告知書(shū)

　　4.基本醫療保險門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請

　　審核不合格告知書(shū)

　　5.門(mén)診特定病種待遇認定申請表

　　6.門(mén)診特定病種待遇認定表

　　7.門(mén)診特定病種就醫醫療機構定點(diǎn)表

　　8.門(mén)診特定病種定點(diǎn)就醫醫療機構變更申請表