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　　廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法實(shí)施細(xì)則的通知

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　一、《實(shí)施細(xì)則》出臺的背景是什么？

　　2018年11月為切實(shí)保障醫(yī)療保障基金安全，鼓勵社會各界舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度，國家醫(yī)療保障局辦公室 財(cái)政部辦公廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎勵暫行辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）。2020年國家陸續(xù)出臺關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的文件和法規(guī)對欺詐騙保舉報(bào)獎勵工作作出部署要求：《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出強(qiáng)化社會監(jiān)督，健全醫(yī)保社會監(jiān)督激勵機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎勵制度；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》要求建立和完善舉報(bào)獎勵制度，完善舉報(bào)獎勵標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

　　為鼓勵社會公眾積極舉報(bào)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)保局、省財(cái)政廳根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》等有關(guān)規(guī)定，制定該《實(shí)施細(xì)則》。

　　二、《實(shí)施細(xì)則》的適用范圍是什么？

　　（一）適用的事項(xiàng)。本省各級醫(yī)療保障行政部門受理公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報(bào)人）對廣東省內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及個(gè)人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報(bào)。舉報(bào)經(jīng)查證屬實(shí)，予以獎勵的，適用該細(xì)則。

　　（二）適用的資金范圍。細(xì)則所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、生育保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等專項(xiàng)基金。

　　（三）排除適用的對象。舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用該細(xì)則。

　　三、哪些行為屬于《實(shí)施細(xì)則》所稱的欺詐騙保行為？

　　（一）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的以下行為：1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；2.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的以下行為：1.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)的；2.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料的；3.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的。

　　（三）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：1.分解住院、掛床住院的；2.違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；3.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)的；4.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；5.為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利的；6.將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

　　（四）個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為：1.將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；2.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；3.利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的；4.使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　（五）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等及其工作人員、以及個(gè)人其他違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

　　四、獎勵金額的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)如何？

　　《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門按舉報(bào)線索中查實(shí)欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報(bào)人予以獎勵，具體分為3個(gè)等級，每起案件的舉報(bào)人最高獎勵額度不超過10萬元。

　　一級獎勵是指：提供被舉報(bào)對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實(shí)、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額6%給予獎勵；按此計(jì)算不足500元的，按500元獎勵。

　　二級獎勵是指：提供被舉報(bào)對象的違法違規(guī)事實(shí)、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額4%給予獎勵；按此計(jì)算不足400元的，按400元獎勵。

　　三級獎勵是指：提供被舉報(bào)對象的違法違規(guī)事實(shí)或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報(bào)內(nèi)容與違法違規(guī)事實(shí)基本相符。金額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：按查實(shí)被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額2%給予獎勵；按此計(jì)算不足300元的，按300元獎勵。

　　另外，舉報(bào)人為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員、競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，符合條件的，還可提高1個(gè)百分點(diǎn)。

　　違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報(bào)情況屬實(shí)，被舉報(bào)對象存在違法違規(guī)事實(shí)的，可視舉報(bào)等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

　　五、給予獎勵的條件是什么？

　　《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，舉報(bào)欺詐騙保行為同時(shí)符合下列條件的，給予獎勵：1.有明確的被舉報(bào)對象和具體的違法事實(shí)或違法犯罪線索；2.舉報(bào)的內(nèi)容事先未被各級醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；3.舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失。

　　六、不予獎勵的情形有哪些？

　　《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，舉報(bào)有下列情形之一的，不予獎勵：1.匿名舉報(bào)且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認(rèn)其身份的或無法聯(lián)系其本人的；2.不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的；3.舉報(bào)內(nèi)容事先已被各級醫(yī)療保障部門掌握的；4.從醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員處獲取違法行為信息舉報(bào)的；5.舉報(bào)人為被舉報(bào)違法違規(guī)行為的實(shí)施者或參與人的；6.其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。

　　七、舉報(bào)的方式有哪些？

　　《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，舉報(bào)人可實(shí)名舉報(bào)，也可匿名舉報(bào)。

　　實(shí)名舉報(bào)是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報(bào)是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)身份的舉報(bào)行為。如舉報(bào)人希望獲得舉報(bào)獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎勵。

　　八、舉報(bào)的途徑有哪些？

　　《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，舉報(bào)人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的舉報(bào)電話進(jìn)行舉報(bào)，也可通過官方網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務(wù)信息平臺舉報(bào)渠道，或以來信來訪等形式進(jìn)行舉報(bào)。