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　　廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法實施細(xì)則的通知

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　　《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳 關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則

各地級以上市醫(yī)療保障局、財政局：

　　為貫徹落實《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號），鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，促進(jìn)醫(yī)療保障基金安全，省醫(yī)保局、省財政廳制定了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則》。現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

　　廣東省醫(yī)療保障局               廣東省財政廳

　　2022年1月21日

廣東省醫(yī)療保障局  廣東省財政廳關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細(xì)則

第一章  總 則

　　第一條  為鼓勵社會公眾積極舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，引導(dǎo)群眾和社會各方參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，共同維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，國家醫(yī)療保障局辦公室 財政部辦公廳印發(fā)了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》等有關(guān)法律法規(guī)及文件規(guī)定，結(jié)合本省實際，制定本細(xì)則。

　　第二條  本省各級醫(yī)療保障行政部門受理公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對廣東省內(nèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員，以及個人等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報。舉報經(jīng)查證屬實，予以獎勵的，適用本細(xì)則。

　　鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督及舉報。

　　舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的，不適用本細(xì)則。

　　本細(xì)則所稱醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險以及城鄉(xiāng)居民大病保險等補充醫(yī)療保險等專項基金。

　　第三條  舉報獎勵工作遵循屬地管理原則，原則上由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)具體實施，對其轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保障行政部門查處的舉報線索案件進(jìn)行獎勵。省醫(yī)療保障局查處的舉報線索案件由省醫(yī)療保障局進(jìn)行獎勵。

　　省級以上醫(yī)療保障行政部門受理轉(zhuǎn)辦的舉報，由兩個以上市分別查處的，由各市分別就本市查實部分進(jìn)行獎勵。

　　第四條  市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)設(shè)立舉報獎勵資金，納入同級財政一般公共預(yù)算。舉報獎勵資金專款專用，由醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)發(fā)放，并接受財政、審計、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的監(jiān)督檢查。

　　第五條  舉報人可以向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)所在地的醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行舉報。

　　第六條  舉報人可通過各級醫(yī)療保障行政部門向社會公布的舉報電話進(jìn)行舉報，也可通過官方網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信、公共服務(wù)信息平臺舉報渠道，或以來信來訪等形式進(jìn)行舉報。

　　各級醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)公布本級舉報電話、郵件、電子郵箱等舉報渠道。

　　第七條  舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。

　　實名舉報，是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。

　　匿名舉報，是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。

　　第八條  舉報人對舉報內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。舉報人應(yīng)盡可能提供關(guān)于被舉報對象的名稱、地址以及涉嫌違法違規(guī)的具體行為等詳細(xì)信息。

第二章 欺詐騙保行為

　　第九條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員的以下行為屬于本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

　　（一）為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；

　　（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。

　　第十條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員的以下行為屬于本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為： 

　　（一）誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)的；

　　（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料的；

　　（三）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目的。

　　第十一條  定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為屬于本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

　　（一）分解住院、掛床住院的；

　　（二）違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)的；

　　（三）重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、分解項目收費的；

　　（四）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施的；

　　（五）為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利的；

　　（六）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的。

　　第十二條  個人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的以下行為屬于本細(xì)則所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為：

　　（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

　　（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

　　（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益的；

　　（四）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥的；

　　（五）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的。  

　　第十三條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等及其工作人員、以及個人其他違反法律法規(guī)、醫(yī)保政策的其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。

第三章 獎勵條件

　　第十四條 舉報本細(xì)則第二章規(guī)定的行為并同時符合下列條件的，給予獎勵：

　　（一）有明確的被舉報對象和具體的違法事實或違法犯罪線索；

　　（二）舉報的內(nèi)容事先未被各級醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)或掌握；

　　（三）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失。

　　第十五條  舉報有下列情形之一的，不予獎勵：

　　（一）匿名舉報且未提供能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后無法確認(rèn)其身份的或無法聯(lián)系其本人的；

　　（二）不能提供違法行為線索或采取利誘、欺騙、脅迫、暴力等不正當(dāng)方式獲取證據(jù)的；

　　（三）舉報內(nèi)容事先已被各級醫(yī)療保障部門掌握的；

　　（四）從醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員處獲取違法行為信息舉報的；

　　（五）舉報人為被舉報違法違規(guī)行為的實施者或參與人的；

　　（六）其他不符合法律法規(guī)規(guī)定的獎勵情形。

　　第十六條  舉報獎勵的實施應(yīng)遵循以下原則：

　　（一）兩個或兩個以上舉報人對同一違法行為分別舉報的，獎勵最先舉報人。最先舉報人是指在時間上第一個向醫(yī)療保障行政部門舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的舉報人。其他舉報人提供的證據(jù)對案件查處起直接、重大作用的，可適當(dāng)給予獎勵；

　　（二）兩個或兩個以上舉報人聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵，獎金由聯(lián)名舉報人集體或者委托授權(quán)領(lǐng)取、協(xié)商分配；

　　（三）同一舉報人在不同醫(yī)療保障行政部門舉報同一違法行為的，由查處地的醫(yī)療保障行政部門獎勵，不給予重復(fù)獎勵；

　　（四）查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容不一致的，不予獎勵；查實的違法違規(guī)行為與舉報內(nèi)容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內(nèi)容外，還查處了其他違法違規(guī)行為的，其他部分不計算獎勵金額。

第四章  獎勵標(biāo)準(zhǔn)

　　第十七條  醫(yī)療保障行政部門可按舉報線索中查實欺詐騙保金額的一定比例，對符合條件的舉報人予以獎勵，每起案件的舉報人最高獎勵額度不超過10萬元，舉報獎勵資金原則上應(yīng)當(dāng)采用非現(xiàn)金方式支付。

　　醫(yī)療保障行政部門應(yīng)采用便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎金。

　　第十八條  依舉報內(nèi)容與違法違規(guī)行為查證結(jié)果、舉報人協(xié)助查處工作情況，獎勵分為如下三個等級：

　　（一）一級獎勵：提供被舉報對象的詳細(xì)違法違規(guī)事實、線索及直接證據(jù)，協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　（二）二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實、線索及部分證據(jù)，不直接協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　（三）三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規(guī)事實或線索，不能提供相關(guān)證據(jù)或協(xié)助查處工作，舉報內(nèi)容與違法違規(guī)事實基本相符。

　　第十九條  醫(yī)療保障行政部門依據(jù)本細(xì)則第十八條確定舉報獎勵等級后，結(jié)合案件查辦情況，按以下標(biāo)準(zhǔn)確定獎勵金額，給予舉報人一次性獎勵：

　　（一）屬于一級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額6%給予獎勵；按此計算不足500元的，按500元獎勵；

　　（二）屬于二級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額4%給予獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　　（三）屬于三級舉報獎勵的，按查實被欺詐騙取的醫(yī)保基金金額2%給予獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　　（四）違法違規(guī)行為經(jīng)查發(fā)現(xiàn)未造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失的，但舉報情況屬實，被舉報對象存在違法違規(guī)事實的，可視舉報等級、違法違規(guī)情節(jié)、危害程度等因素給予200元至1000元的獎勵。

　　第二十條  舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規(guī)定的比例上提高1個百分點。

　　舉報人為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的競爭機(jī)構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，舉報獎勵金額的計算比例，可以在第十九條規(guī)定的比例上提高1個百分點。

第五章  獎勵程序

　　第二十一條  舉報線索查處結(jié)案或追究刑事責(zé)任后，符合本細(xì)則規(guī)定獎勵條件的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)在5個工作日內(nèi)告知舉報人。

　　舉報獎勵由舉報人口頭或書面表達(dá)獲得獎勵的意愿，申請啟動獎勵程序。

　　醫(yī)療保障行政部門收到舉報人申請之日起15個工作日內(nèi)填制《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》，通知舉報人辦理領(lǐng)獎手續(xù)。

　　第二十二條  舉報人應(yīng)當(dāng)在接到獎金領(lǐng)取通知書之日起60日內(nèi)，到醫(yī)療保障行政部門指定地點辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。舉報人無正當(dāng)理由逾期不辦理的，視同放棄領(lǐng)取獎金。

　　醫(yī)療保障行政部門在舉報人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)之日起3個工作日內(nèi)將獎金發(fā)放到舉報人指定獎金收取賬戶。

　　第二十三條  舉報人應(yīng)持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

　　舉報人不能親自辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)的，可由代理人辦理。代理人應(yīng)當(dāng)持舉報人出具的委托書、舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

　　舉報人是法人或其他組織的，可以委托本單位工作人員代為辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。代理人應(yīng)當(dāng)持舉報人有效主體資格證明、授權(quán)委托書和代領(lǐng)人的居民身份證、工作證以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到醫(yī)療保障行政部門辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)。

　　舉報人或者代理人辦理獎金領(lǐng)取手續(xù)時，應(yīng)當(dāng)在《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障行為獎金領(lǐng)取憑證》上簽名（蓋章），注明居民身份證或者其他有效證件的號碼。

　　第二十四條  《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和委托人的授權(quán)委托書由醫(yī)療保障行政部門妥善保存。

　　第二十五條  醫(yī)療保障行政部門發(fā)放獎金時，應(yīng)舉報人要求，可向舉報人簡要告知其所舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的查處情況，但不得告知其舉報線索以外的欺詐騙保行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。

　　第二十六條  醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范審批權(quán)限和程序，及時兌付獎金。醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格審核，防止騙取冒領(lǐng)。每項舉報獎勵應(yīng)當(dāng)建立檔案，并做好匯總統(tǒng)計工作。  

第六章  監(jiān)督管理

　　第二十七條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門實施獎勵的舉報信息、處罰文書、追回金額、罰款金額（罰金數(shù)額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實行臺賬管理。

　　第二十八條  醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規(guī)定處理。

　　第二十九條  舉報人故意捏造事實誣告他人，或者弄虛作假騙取獎勵，依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　第三十條  醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規(guī)定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。

第七章  附則

　　第三十一條   本細(xì)則規(guī)定的獎勵金額為含稅金額，舉報人領(lǐng)取獎勵金后，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)規(guī)定自行納稅。

　　第三十二條  本細(xì)則所稱的市指地級以上市。

　　第三十三條  各市醫(yī)療保障行政部門和財政部門，可根據(jù)本細(xì)則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規(guī)定。

　　第三十四條  本細(xì)則由省醫(yī)療保障局、省財政廳負(fù)責(zé)解釋。

　　第三十五條  本細(xì)則自2022年3月1日起施行，有效期三年。

　　附件：

　　1.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表.docx

　　2.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書.docx

　　3.XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證.docx

　　附件1.

XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎勵審批表     

　　附件2.

XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書

X醫(yī)獎領(lǐng)通字〔XXXX〕XX號

　　你于   年   月   日對        的舉報，經(jīng)過立案調(diào)查，已依法作出處理， 根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法的實施細(xì)則》，我局決定對你的上述舉報給予    元（大寫金額：   元）獎勵。

　　請自接到本告知書之日起60日內(nèi)，攜帶本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》到我局領(lǐng)取獎金。由代理人代為辦理的，應(yīng)提交舉報人的委托書，攜帶舉報人和代理人的居民身份證或其他有效身份證件以及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》。舉報人是法人或社會組織的，可委托本單位工作人員代為領(lǐng)取，代理人應(yīng)提交委托人的授權(quán)委托書、代理人的居民身份證、工作證及《舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書》。

　　無正當(dāng)理由逾期未領(lǐng)取獎勵的，視為放棄領(lǐng)取獎勵。

　　聯(lián)系人：               聯(lián)系電話：

　　年    月    日

　　注：本通知書一式二聯(lián)，第一聯(lián)存入獎勵檔案，第二聯(lián)交舉報人。

　　附件3.

XX醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證