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　　《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》政策解讀

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

　　根據(jù)《廣東省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》（廣東省人民政府令第277號(hào)）規(guī)定，經(jīng)評(píng)估，《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕3號(hào)）繼續(xù)施行，有效期延長(zhǎng)至2026年12月31日。在繼續(xù)施行期間，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準(zhǔn)。

　　附件：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

          廣東省醫(yī)療保障局

        2023年12月27日

廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省醫(yī)療保障局

2021年6月8日

廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程

第一章 總則

　　第一條 為做好我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

　　第二條 本規(guī)程適用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特病種”）經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　第三條 省醫(yī)保中心負(fù)責(zé)指導(dǎo)全省門(mén)特病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作，各地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)確定可以開(kāi)展門(mén)特病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定負(fù)責(zé)做好本統(tǒng)籌區(qū)的門(mén)特病種經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）按照規(guī)定做好參保人員的門(mén)特病種服務(wù)工作。

第二章  協(xié)議管理

　　第四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定，向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）申請(qǐng)門(mén)特病種服務(wù)資格。

　　  第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門(mén)特病種服務(wù)資格，應(yīng)提交以下材料：

　　（一）《基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書(shū)》（見(jiàn)附件1）。

　　（二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件。

　　（三）地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門(mén)規(guī)定的材料。

　　申請(qǐng)材料中屬于政府部門(mén)核發(fā)的證照批文，通過(guò)數(shù)據(jù)共享可以查詢(xún)、核驗(yàn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需另行提供。

　　第六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門(mén)特病種服務(wù)資格申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)即時(shí)受理，并出具受理回執(zhí)（見(jiàn)附件2）。申請(qǐng)材料內(nèi)容不全的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)正（見(jiàn)附件3），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定時(shí)限補(bǔ)正。

　　第七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)自受理申請(qǐng)材料之日起30個(gè)工作日內(nèi)完成申請(qǐng)材料的審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必要時(shí)可以組織集體評(píng)估，集體評(píng)估成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請(qǐng)材料之日起，評(píng)估時(shí)間不超過(guò)60個(gè)工作日，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料時(shí)間不計(jì)入評(píng)估期限。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將評(píng)估結(jié)果報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案。經(jīng)審核符合條件的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)門(mén)特病種服務(wù)資格，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，并向同級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)備案；不符合條件的，書(shū)面告知原因（見(jiàn)附件4）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議后7個(gè)工作日內(nèi)將名單向社會(huì)公布。

　　第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特病種服務(wù)資格實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍及診療技術(shù)資質(zhì)等發(fā)生變更，不再符合相應(yīng)門(mén)特病種服務(wù)資格準(zhǔn)入條件的，應(yīng)自有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)終止相應(yīng)門(mén)特病種服務(wù)資格，并向社會(huì)公布。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療科目和診療技術(shù)資質(zhì)的，適用本規(guī)程第四、五、六、七條規(guī)定。

第三章 就醫(yī)管理

　　第九條 參保人員罹患門(mén)特病種范圍的疾病，申請(qǐng)門(mén)特病種待遇認(rèn)定和續(xù)期，應(yīng)當(dāng)選擇具備相應(yīng)門(mén)特病種診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)既往化驗(yàn)單、診斷書(shū)等，結(jié)合實(shí)際病情予以辦理。

　　第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門(mén)特病種待遇認(rèn)定，應(yīng)遵照以下流程：

　　（一）待遇認(rèn)定申請(qǐng)。經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相關(guān)專(zhuān)業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師診斷，參保人員病情符合相應(yīng)門(mén)特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為其填寫(xiě)《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請(qǐng)表，見(jiàn)附件5）。不符合相應(yīng)門(mén)特病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，接診醫(yī)師不得為其辦理待遇認(rèn)定。

　　（二）待遇認(rèn)定復(fù)核。副主任及以上醫(yī)師對(duì)申請(qǐng)表進(jìn)行復(fù)核（科室無(wú)副主任及以上醫(yī)師的，可以由其上級(jí)主管醫(yī)師復(fù)核），經(jīng)復(fù)核符合條件的，送醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門(mén)。

　　（三）認(rèn)定審核確認(rèn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)《申請(qǐng)表》進(jìn)行審核確認(rèn)。符合規(guī)定的，將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。待遇享受有效期自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定將認(rèn)定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案之日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將認(rèn)定結(jié)果告知參保人員，參保人員要求提供備案后的《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定表》（見(jiàn)附件6）紙質(zhì)版的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理門(mén)特病種待遇認(rèn)定，時(shí)限不得超過(guò)3個(gè)工作日。鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)院內(nèi)門(mén)特病種待遇認(rèn)定全流程信息化。

　　（四）認(rèn)定資料存檔。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保存申請(qǐng)表和相關(guān)材料10年備查。

　　第十一條 參保人員應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門(mén)特病種待遇認(rèn)定有效期屆滿前30日內(nèi)申請(qǐng)辦理續(xù)期，續(xù)期有效期自前一有效期屆滿當(dāng)日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。續(xù)期流程適用本規(guī)程第十條規(guī)定。

　　未按照規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)的參保人員在前一有效期終止后30日內(nèi)（含第30日）補(bǔ)辦續(xù)期的，可繼續(xù)享受待遇，續(xù)期有效期自前一有效期滿后次日起，按照自然日計(jì)算，到期自動(dòng)終止。

　　第十二條 參保人員享受門(mén)特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人相應(yīng)門(mén)特病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）就醫(yī)。

　　第十三條 參保人員應(yīng)當(dāng)按照統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定選定門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員可以通過(guò)線上渠道辦理醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特選定服務(wù)，也可到選擇定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)辦理門(mén)特定點(diǎn)。參保人員辦理定點(diǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定填寫(xiě)《門(mén)診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表》（見(jiàn)附件7）。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門(mén)特病種待遇認(rèn)定時(shí)，經(jīng)參保人同意，可以一并辦理定點(diǎn)該院就醫(yī)手續(xù)。

　　第十四條  參保人員選定門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，原則上一年內(nèi)不變更。在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)特病種服務(wù)范圍變動(dòng)等情形需要變更門(mén)特定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交《門(mén)診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表》辦理變更手續(xù)（見(jiàn)附件8）。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以結(jié)合本地實(shí)際，明確由醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并將變更信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　第十五條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供選擇或變更門(mén)特定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院的線上服務(wù)。

第四章 管理監(jiān)督

　　第十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省醫(yī)療保障政策和醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違規(guī)辦理門(mén)特病種待遇認(rèn)定，不得通過(guò)串換藥品、串通參保人員偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。定點(diǎn)零售藥店不得通過(guò)串換藥品、串通參保人員套現(xiàn)醫(yī)保基金等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　第十七條 各級(jí)醫(yī)療保障行政部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員使用醫(yī)保基金情況的監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)特病種服務(wù)行為進(jìn)行稽核檢查，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理門(mén)特待遇認(rèn)定和定點(diǎn)變更等業(yè)務(wù)情況進(jìn)行有效監(jiān)督。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在為不符合條件的參保人員辦理門(mén)特病種待遇認(rèn)定等違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定予以處理，并終止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)辦理的相關(guān)參保人員門(mén)特病種待遇認(rèn)定信息。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在串換藥品、串通參保人員套現(xiàn)醫(yī)保基金等違規(guī)行為的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定予以處理。

　　第十八條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為的，其相應(yīng)的門(mén)診特定病種費(fèi)用，醫(yī)保基金依法或依協(xié)議規(guī)定不予支付，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)承擔(dān)。已支付的醫(yī)保基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)追回。

第五章 附則

　　第十九條 參保人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證在統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)藥店配藥的經(jīng)辦規(guī)程另行制定，在省出臺(tái)相關(guān)規(guī)程前，由各地級(jí)以上市醫(yī)保部門(mén)規(guī)定。

　　第二十條 本規(guī)程實(shí)施前已取得相應(yīng)門(mén)特病種服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否重新確定，由各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定。

　　第二十一條 本規(guī)程由省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十二條 本規(guī)程自2021年7月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

　　附件：（點(diǎn)擊下載：附件1-附件8.docx）

　　1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)書(shū)

　　2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)受理回執(zhí)

　　3.一次性補(bǔ)正材料告知書(shū)

　　4.基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種服務(wù)資格申請(qǐng)

　　審核不合格告知書(shū)

　　5.門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表

　　6.門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定表

　　7.門(mén)診特定病種就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)表

　　8.門(mén)診特定病種定點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更申請(qǐng)表