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各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

　　為深入貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)和《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）精神，加快完善異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算制度，優(yōu)化門診異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)，減輕參保群眾“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)門診（含普通門診、門診特定病種，下同）醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作通知如下：

　　一、總體要求

　　（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人民為中心，深入貫徹黨的十九大關(guān)于全面建立中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的決策部署，大力推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，為參保群眾提供更加高效便捷的省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，減輕參保群眾門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

　　（二）目標(biāo)任務(wù)。2021年1月1日，韶關(guān)、汕尾、中山3市啟動(dòng)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；其他地市在廣東省醫(yī)療保障信息平臺(tái)上線后1個(gè)月內(nèi)實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算；各市開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的同時(shí)，推進(jìn)跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。2021年7月1日前，全省實(shí)現(xiàn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

　　二、基本原則

　　（一）規(guī)范便捷。堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用經(jīng)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后，從參保地醫(yī)保基金中按規(guī)定支付。

　　（二）全面推進(jìn)。堅(jiān)持信息系統(tǒng)先行，普通門診和門診特定病種同時(shí)啟動(dòng)的原則，結(jié)合各市上線廣東省醫(yī)療保障信息平臺(tái)的情況，全面推進(jìn)普通門診和門診特定病種的醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作。

　　（三）統(tǒng)一管理。堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。

　　三、規(guī)范門診異地就醫(yī)

　　（一）規(guī)范備案管理。已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開(kāi)通基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，無(wú)需另外備案。急診可先就診，后補(bǔ)辦備案手續(xù)。參保地應(yīng)提供線上自助開(kāi)通異地就醫(yī)備案服務(wù)。參保人在備案的就醫(yī)地選定開(kāi)通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　（二）規(guī)范定點(diǎn)管理。異地就醫(yī)備案人員省內(nèi)異地門診就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選定按參保地規(guī)定執(zhí)行。參保人員異地門診就醫(yī)時(shí)，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)其要求，及時(shí)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)；參保人員未到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求及時(shí)上傳參保人員醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)和病歷等資料。已與統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可自愿申請(qǐng)開(kāi)通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。異地就醫(yī)人員按規(guī)定在開(kāi)通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的“互聯(lián)網(wǎng)+”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可直接結(jié)算。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索異地就醫(yī)人員憑選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，按規(guī)定在定點(diǎn)零售藥店配藥，實(shí)行直接結(jié)算。

　　（三）規(guī)范待遇政策。省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金門診醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，原則上醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不降低，異地就醫(yī)人員省內(nèi)異地就醫(yī)門診的待遇標(biāo)準(zhǔn)由各市結(jié)合本地實(shí)際自行確定。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極探索符合條件的就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可認(rèn)定異地就醫(yī)人員門診特定病種待遇，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將信息推送至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定情況進(jìn)行有效監(jiān)督。

　　（四）規(guī)范結(jié)算流程。門診異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將明細(xì)清單等電子信息傳送至就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對(duì)每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)傳送至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

　　（五）規(guī)范就醫(yī)管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用審核、個(gè)人賬戶支付管理和稽核等方面提供與本地參保人相同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)和管理，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，及時(shí)將異地就醫(yī)人員的違法違規(guī)行為通報(bào)至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　（六）規(guī)范基金管理。省內(nèi)異地門診直接結(jié)算醫(yī)保基金支付部分實(shí)行先預(yù)付后清算。實(shí)行省內(nèi)異地門診就醫(yī)費(fèi)用預(yù)付制度，省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各市省內(nèi)異地就醫(yī)資金使用情況確定參保地預(yù)付金額，參保地每年按規(guī)定預(yù)付相應(yīng)金額給省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，用于支付參保地省內(nèi)異地就醫(yī)人員門診醫(yī)療費(fèi)用。省內(nèi)預(yù)付及清算資金由省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分賬核算，用于劃撥和存儲(chǔ)。省內(nèi)異地門診直接結(jié)算預(yù)付金和清算資金管理參照省內(nèi)異地住院就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算管理流程辦理。

　　四、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)療保障部門要高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)、精心組織、協(xié)調(diào)推進(jìn)。各市財(cái)政部門要會(huì)同醫(yī)保部門按規(guī)定及時(shí)劃撥省內(nèi)異地就醫(yī)預(yù)付金和清算資金，合理安排經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)，加強(qiáng)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)賬管理，確保賬賬相符、賬款相符；遇有緊急調(diào)增情況要快速響應(yīng)，按規(guī)定及時(shí)撥款。

　　（二）及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。各市醫(yī)保局要及時(shí)掌握和跟蹤省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作開(kāi)展情況，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)完善相關(guān)政策措施，省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作開(kāi)展第一年按季度將開(kāi)展情況報(bào)送省醫(yī)療保障局。

　　（三）做好宣傳引導(dǎo)。加強(qiáng)門診異地就醫(yī)直接結(jié)算政策宣傳，保持宣傳頻次，定期開(kāi)展集中宣傳活動(dòng)，制作形式多樣、通俗易懂、群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的宣傳資料，通過(guò)電視、報(bào)紙、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等媒介宣傳解讀政策流程，提高政策流程的知曉度，引導(dǎo)參保群眾有序就醫(yī)。

　　本通知自2021年1月1日起實(shí)施，有效期3年。

　　廣東省醫(yī)療保障局             廣東省財(cái)政廳

　　2020年12月30日

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                             【圖解政策】一圖讀懂《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開(kāi)展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》