點(diǎn)擊查看政策解讀:
《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》政策解讀
【圖解政策】一圖讀懂建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度實(shí)施方案
各地級以上市醫(yī)療保障局、財政局:
為公平適度保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益,促進(jìn)醫(yī)療保障制度法定化、決策科學(xué)化、管理規(guī)范化,根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)〔2020〕5號)、《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案(2021-2023年)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕32號)等規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際和基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌等工作要求,制定本實(shí)施方案。
一、明確任務(wù)目標(biāo)
(一)總體要求。按照“確定基本保障內(nèi)涵,厘清待遇支付邊界,明確政策調(diào)整權(quán)限,規(guī)范決策制定流程”的總要求,建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度,在國家統(tǒng)一框架下推動全省范圍內(nèi)醫(yī)療保障制度框架、制度名稱、制度設(shè)置、政策標(biāo)準(zhǔn)、基金支付范圍等規(guī)范統(tǒng)一,實(shí)現(xiàn)決策權(quán)限清晰合規(guī)、制度體系統(tǒng)一規(guī)范、保障標(biāo)準(zhǔn)合理均衡,確保醫(yī)療保障基金運(yùn)行安全和制度可持續(xù)發(fā)展。
(二)實(shí)施步驟。
2022年底前,統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的三重保障制度框架和制度名稱。統(tǒng)一規(guī)范三重保障制度中各項(xiàng)政策項(xiàng)目名稱和設(shè)置。逐步規(guī)范職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、繳費(fèi)年限等籌資政策。全省范圍內(nèi)以基準(zhǔn)為參照,推動實(shí)現(xiàn)籌資和待遇基本均衡。各市現(xiàn)有各類扶貧超常規(guī)制度安排歸并入醫(yī)療救助制度,相應(yīng)資金統(tǒng)一歸并入醫(yī)療救助基金。
2023年底前,清理規(guī)范大病保險支付政策范圍外費(fèi)用的特殊政策。各市現(xiàn)有超出清單的制度安排和政策措施,按照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求,分門別類歸入三重保障制度框架,確保待遇平穩(wěn)銜接;不符合國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求的,全部清零。
二、規(guī)范決策權(quán)限和流程
(一)嚴(yán)格決策權(quán)限。省醫(yī)療保障局在國家規(guī)定范圍內(nèi)制定省級醫(yī)療保障待遇清單以及籌資、待遇等政策,并根據(jù)國家有關(guān)要求動態(tài)適時調(diào)整。各市在國家和省規(guī)定范圍內(nèi)制訂實(shí)施細(xì)則,并負(fù)責(zé)組織落實(shí)。
(二)建立重大決策請示報告制度。建立健全重大決策、重大問題、重要事項(xiàng)請示報告制度,確保上下貫通,做到令行禁止。對經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展過程中的新情況、新問題,以及符合中央改革方向、地方須因地制宜探索的新機(jī)制、新辦法,在按程序逐級請示報告后,鼓勵各市探索。
(三)強(qiáng)化督導(dǎo)落實(shí)。堅(jiān)持激勵與約束并重,對實(shí)踐探索中的有益經(jīng)驗(yàn)及時上報推廣,營造良好改革氛圍。建立追責(zé)問責(zé)機(jī)制,通過書面提醒、約談、通報等方式,對未經(jīng)請示擅自出臺新制度政策或規(guī)定時限內(nèi)未完成整改清理的,追責(zé)問責(zé),確保醫(yī)療保障待遇清單制度落地見效。對執(zhí)行不堅(jiān)決、不到位、不徹底的,督促糾正,限期整改。
三、全面清理規(guī)范醫(yī)保政策
(一)堅(jiān)決杜絕增量。《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號)出臺后,各市不允許再出臺超出清單范圍的制度政策。重大事項(xiàng)嚴(yán)格按照決策權(quán)限逐級上報。
(二)全面摸查清理。各市要認(rèn)真對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單要求,全面摸查現(xiàn)行制度和政策,對以往出臺的與清單不相符的制度政策,由政策出臺部門具體牽頭完成清理規(guī)范,同國家和省政策銜接。
(三)治理過度保障。各市要鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略,健全防范因病返貧致貧長效機(jī)制,適應(yīng)發(fā)展階段和基金承受能力,實(shí)事求是確定醫(yī)療救助水平,持續(xù)治理過度保障,防止泛福利化風(fēng)險,確保醫(yī)療救助制度可持續(xù)發(fā)展。
(四)信息系統(tǒng)同步清理。各市依托國家醫(yī)療保障信息平臺,加快完成超出待遇清單范圍的制度政策清理。自2024年1月1日起,對超出待遇清單范圍的制度政策,國家醫(yī)療保障信息平臺不予支持上線運(yùn)行。
四、統(tǒng)一醫(yī)療保障制度
醫(yī)療保障待遇清單包含基本制度、基本政策,以及醫(yī)保基金支付的項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)、不予支付的范圍,根據(jù)黨中央、國務(wù)院決策部署動態(tài)調(diào)整,適時發(fā)布。
(一)統(tǒng)一基本制度框架。依據(jù)《社會保險法》及《社會救助暫行辦法》等國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院決策部署要求設(shè)立的,保障群眾基本醫(yī)療需求的制度安排,包括基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。各市在基本制度框架之外不得新設(shè)制度。基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體就業(yè)和非就業(yè)人口,公平普惠保障人民群眾基本醫(yī)療需求。補(bǔ)充醫(yī)療保險保障參保群眾基本醫(yī)療保險之外個人負(fù)擔(dān)的符合社會保險相關(guān)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療救助幫助符合條件的困難人員獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)并減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(二)統(tǒng)一基本政策。主要包括參保政策、籌資政策、待遇支付政策等。參保政策主要包括參保人群范圍、資助參保政策等。籌資政策主要包括籌資渠道、繳費(fèi)基數(shù)、基準(zhǔn)費(fèi)率(標(biāo)準(zhǔn))、繳費(fèi)年限等。待遇支付政策包括基本醫(yī)療保險、納入清單管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助待遇支付政策。其中基本醫(yī)療保險待遇支付政策分為住院、門診特定病種、普通門診支付政策,主要包括政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等基準(zhǔn)待遇標(biāo)準(zhǔn)。
國家在基本醫(yī)療保障制度基礎(chǔ)上,統(tǒng)一制定特殊人群保障政策。各市不得根據(jù)職業(yè)、年齡、身份等自行新出臺特殊待遇政策。
(三)統(tǒng)一基金支付范圍。執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及相應(yīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),各市不得自行制定目錄或用變通的方法增加目錄支付范圍,不得調(diào)整限定支付范圍。
探索政策范圍外醫(yī)療費(fèi)用解決途徑。通過創(chuàng)新機(jī)制等充分挖掘醫(yī)療救助制度潛力,支持和鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)、鼓勵引導(dǎo)慈善捐贈等社會力量,多渠道減輕人民群眾政策范圍外費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
(四)統(tǒng)一基金不予支付的范圍。國家法律法規(guī)和黨中央、國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險和補(bǔ)充醫(yī)療保險不予支付的,或已有其他保障制度、經(jīng)費(fèi)渠道安排解決的醫(yī)療服務(wù)和項(xiàng)目,基金不予支付。
五、組織實(shí)施
(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),提高認(rèn)識。各市要從大局出發(fā),深刻認(rèn)識建立健全醫(yī)療保障待遇清單制度的重大意義,夯實(shí)主體責(zé)任,健全工作機(jī)制,扎實(shí)貫徹落實(shí)。要高度重視,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo),建立工作專班,認(rèn)真落實(shí)工作責(zé)任,一級抓一級、層層抓落實(shí),采取切實(shí)有效措施組織實(shí)施,按時、保質(zhì)、高效完成各項(xiàng)工作任務(wù)。要健全部門協(xié)調(diào)機(jī)制,醫(yī)保、財政部門嚴(yán)格按照各自職責(zé),明確分工,落實(shí)責(zé)任,形成合力。2022年3月底前,各市制定出臺具體工作方案并報省醫(yī)療保障局備案。
(二)加強(qiáng)統(tǒng)籌,系統(tǒng)推進(jìn)。以推進(jìn)基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌為總目標(biāo),以貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度為抓手,統(tǒng)籌兼顧鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興、健全門診共濟(jì)保障機(jī)制、貫徹落實(shí)門診特定病種政策、深化醫(yī)保支付方式改革、完善醫(yī)療服務(wù)價格管理、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)等工作,強(qiáng)化三重制度綜合保障格局。做好風(fēng)險研判,穩(wěn)妥做好政策銜接過渡,實(shí)施公平適度保障,糾正過度保障和保障不足問題,實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度均衡可持續(xù)發(fā)展。
(三)加強(qiáng)引導(dǎo),平穩(wěn)過渡。在工作過程中,要及時回應(yīng)社會關(guān)注,合理引導(dǎo)群眾預(yù)期,主動做好政策解讀和服務(wù)宣傳,在全社會營造良好的輿論氛圍。要堅(jiān)持加強(qiáng)頂層設(shè)計和強(qiáng)化監(jiān)督管理“兩手抓”,嚴(yán)格基金收支預(yù)算執(zhí)行,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管,維護(hù)基金平穩(wěn)運(yùn)行。為及時掌握工作推進(jìn)情況,各市醫(yī)療保障局按季度報送工作進(jìn)展情況至省醫(yī)療保障局。
本實(shí)施方案自2022年3月1日起實(shí)施,有效期3年。此前規(guī)定與本實(shí)施方案不一致的,以本實(shí)施方案為準(zhǔn)。
附件:廣東省醫(yī)療保障待遇清單(2022年版).pdf
廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳
2022年2月11日
網(wǎng)站地圖 | 網(wǎng)站介紹 | 聯(lián)系我們 | 隱私保護(hù) | 版權(quán)聲明 | ICP備案號:粵ICP備19157715號
版權(quán)所有:廣東省醫(yī)療保障局
主辦:廣東省醫(yī)療保障局
承辦:廣東南方網(wǎng)絡(luò)信息科技有限公司
網(wǎng)站標(biāo)識碼:4400000162
聯(lián)系電話:020-83260264
中共廣東省紀(jì)委廣東省監(jiān)委駐省衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組
郵編 510060
寄信地址:廣州市越秀區(qū)先烈南路17號