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　　《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法

　　廣東省實(shí)施新的醫(yī)保用藥管理辦法（新聞稿）

各地級(jí)以上市醫(yī)療保障局：

　　為貫徹落實(shí)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)），保障我省參保人員基本用藥需求，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2024年9月24日

廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法

第一章  總  則

　　第一條  為保障我省參保人員基本用藥需求，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，推進(jìn)治理體系和治理能力現(xiàn)代化，依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)和《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào)），制定本暫行辦法。

　　第二條  廣東省醫(yī)療保障行政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的確定、調(diào)整，以及廣東省各級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的支付、管理和監(jiān)督等，適用本辦法。

　　第三條  根據(jù)國(guó)家規(guī)定，廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍通過(guò)制定《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《廣東醫(yī)保藥品目錄》）進(jìn)行管理，符合《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品費(fèi)用，按照國(guó)家、省的規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。《廣東醫(yī)保藥品目錄》實(shí)行通用名管理，《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品的同通用名藥品自動(dòng)屬于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，國(guó)家談判藥品（含競(jìng)價(jià)藥品，下同）的通用名管理按照國(guó)家醫(yī)療保障行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

　　第四條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，切實(shí)保障參保人員合理的用藥需求；堅(jiān)持“保基本”的功能定位，既盡力而為，又量力而行，用藥保障水平與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人承受能力相適應(yīng)；堅(jiān)持分級(jí)管理，明確各層級(jí)職責(zé)和權(quán)限；堅(jiān)持專家評(píng)審，適應(yīng)臨床技術(shù)進(jìn)步，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、規(guī)范、精細(xì)、動(dòng)態(tài)管理；堅(jiān)持中西藥并重，充分發(fā)揮中藥和西藥各自優(yōu)勢(shì)。

　　第五條  《廣東醫(yī)保藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)的國(guó)家談判藥品、中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑六部分組成。為維護(hù)臨床用藥安全和提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益，《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》（以下簡(jiǎn)稱《國(guó)家藥品目錄》）內(nèi)藥品限定醫(yī)保支付條件的，從其規(guī)定。

　　第六條  廣東省醫(yī)療保障行政部門根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門的統(tǒng)一部署，負(fù)責(zé)調(diào)整《廣東醫(yī)保藥品目錄》及其監(jiān)督實(shí)施等工作，負(fù)責(zé)省內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理，制定本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理政策措施。廣東省醫(yī)療保障行政部門以《國(guó)家藥品目錄》為基礎(chǔ)，按照國(guó)家規(guī)定的調(diào)整權(quán)限和程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、中藥飲片納入廣東省醫(yī)保支付范圍，按規(guī)定向國(guó)家醫(yī)療保障行政部門備案后實(shí)施。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)《廣東醫(yī)保藥品目錄》及相關(guān)政策的實(shí)施，按照醫(yī)保協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保用藥行為進(jìn)行審核、監(jiān)督和管理，按規(guī)定及時(shí)結(jié)算和支付醫(yī)保費(fèi)用，并承擔(dān)相關(guān)的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測(cè)、信息報(bào)送等工作，不得自行制定目錄或調(diào)整醫(yī)保用藥限定支付范圍。

第二章  《廣東醫(yī)保藥品目錄》的制定和調(diào)整

　　第七條  廣東省醫(yī)療保障行政部門建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門統(tǒng)一部署調(diào)整《廣東醫(yī)保藥品目錄》，及時(shí)公布調(diào)整結(jié)果并全省統(tǒng)一執(zhí)行。

　　第八條  在《國(guó)家藥品目錄》的基礎(chǔ)上，我省增補(bǔ)納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品應(yīng)當(dāng)是經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)，取得藥品注冊(cè)證書的民族藥，以及按照法定標(biāo)準(zhǔn)（含國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)、省級(jí)藥品監(jiān)管部門的炮制規(guī)范）炮制的中藥飲片，經(jīng)省級(jí)藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，并符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理等基本條件。

　　第九條  以下藥品不納入《廣東醫(yī)保藥品目錄》：

　　（一）主要起滋補(bǔ)作用的藥品；

　　（二）含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品；

　　（三）保健藥品；

　　（四）預(yù)防性疫苗和避孕藥品；

　　（五）主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品；

　　（六）因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品；

　　（七）酒制劑、茶制劑，各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規(guī)定情形的除外）等；

　　（八）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。

　　第十條  在《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)，按規(guī)定由廣東省醫(yī)療保障行政部門增補(bǔ)的藥品，有下列情況之一的，經(jīng)專家評(píng)審后，由廣東省醫(yī)療保障行政部門直接調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》：

　　（一）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；

　　（二）被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的藥品；

　　（三）綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品；

　　（四）通過(guò)弄虛作假等違規(guī)手段進(jìn)入《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品；

　　（五）國(guó)家規(guī)定的應(yīng)當(dāng)直接調(diào)出的其他情形。

　　第十一條  在《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)，按規(guī)定由廣東省醫(yī)療保障行政部門增補(bǔ)的藥品，符合以下情況之一的，經(jīng)專家評(píng)審等規(guī)定程序后，可以由廣東省醫(yī)療保障行政部門調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》：

　　（一）在同治療領(lǐng)域中，價(jià)格或費(fèi)用明顯偏高且沒(méi)有合理理由的藥品；

　　（二）臨床價(jià)值不確切，可以被更好替代的藥品；

　　（三）其他不符合安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性等條件的藥品。

　　第十二條  中藥飲片、民族藥按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，由廣東省醫(yī)療保障行政部門組織專家評(píng)審進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑由醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所屬的地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門申報(bào)，地級(jí)以上市醫(yī)療保障行政部門匯總后按要求上報(bào)，廣東省醫(yī)療保障行政部門按國(guó)家相關(guān)規(guī)定組織專家評(píng)審后進(jìn)行調(diào)整。

　　第十三條  對(duì)于因更名、異名等原因需要對(duì)藥品的目錄歸屬進(jìn)行認(rèn)定的，如屬于《國(guó)家藥品目錄》內(nèi)的藥品，廣東省醫(yī)療保障行政部門按國(guó)家醫(yī)療保障行政部門認(rèn)定后發(fā)布的結(jié)果進(jìn)行認(rèn)定。如不屬于《國(guó)家藥品目錄》內(nèi)但屬于《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)的藥品，廣東省醫(yī)療保障行政部門按程序進(jìn)行認(rèn)定。

第三章  《廣東醫(yī)保藥品目錄》的使用

　　第十四條  廣東省醫(yī)療保障行政部門執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療保障行政部門下發(fā)的國(guó)家醫(yī)保藥品代碼。

　　第十五條  藥品掛網(wǎng)價(jià)格和醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家醫(yī)療保障行政部門有關(guān)政策執(zhí)行。

　　第十六條  在滿足臨床需要的前提下，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須優(yōu)先配備和使用《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品。逐步建立《廣東醫(yī)保藥品目錄》與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備聯(lián)動(dòng)機(jī)制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)《廣東醫(yī)保藥品目錄》調(diào)整結(jié)果及時(shí)對(duì)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

第四章  醫(yī)保用藥的支付

　　 第十七條  參保人使用《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費(fèi)用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付：

　　（一）以疾病診斷或治療為目的；

　　（二）診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；

　　（三）由符合規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供，急救、搶救的除外；

　　（四）由統(tǒng)籌基金支付的藥品費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)生處方或住院醫(yī)囑；

　　（五）按規(guī)定程序經(jīng)過(guò)藥師或執(zhí)業(yè)藥師的審查。

　　第十八條  《廣東醫(yī)保藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。“甲類藥品”是臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用較低的藥品。“乙類藥品”是可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價(jià)格或治療費(fèi)用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)國(guó)家談判藥品納入“乙類藥品”管理。

　　廣東省醫(yī)療保障行政部門按國(guó)家規(guī)定確定中藥飲片甲乙分類，《廣東醫(yī)保藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。

　　第十九條  參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付，參保人不先行自付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的分擔(dān)辦法支付。

　　“乙類藥品”個(gè)人先行自付的比例由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定，并報(bào)廣東省醫(yī)療保障行政部門備案。

　　第二十條  支付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用《廣東醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付藥品費(fèi)用的基準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金依據(jù)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保支付規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店支付藥品費(fèi)用。廣東省醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家規(guī)定制定支付標(biāo)準(zhǔn)和調(diào)整規(guī)則。

　　第二十一條  廣東省醫(yī)療保障行政部門按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定建立《廣東醫(yī)保藥品目錄》準(zhǔn)入與支付標(biāo)準(zhǔn)銜接機(jī)制，國(guó)家和省組織藥品集中采購(gòu)（以下簡(jiǎn)稱集中采購(gòu)）中選藥品，按照集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定確定支付標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家已制定支付標(biāo)準(zhǔn)的直接執(zhí)行。

　　第二十二條  協(xié)議期內(nèi)，如有國(guó)家談判藥品的同通用名藥物上市，其支付標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家醫(yī)療保障部門規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第五章  醫(yī)保用藥的管理與監(jiān)督

　　第二十三條  綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，加強(qiáng)《廣東醫(yī)保藥品目錄》及用藥政策落實(shí)情況的監(jiān)管，提升醫(yī)保用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性。

　　第二十四條  定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)健全組織機(jī)構(gòu)，完善內(nèi)部制度規(guī)范，建立健全藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度，并將“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)上傳到廣東省醫(yī)療保障信息平臺(tái)。提高醫(yī)保用藥管理能力，確保醫(yī)保用藥安全合理。

　　第二十五條  將《廣東醫(yī)保藥品目錄》和相關(guān)政策落實(shí)責(zé)任納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議內(nèi)容，強(qiáng)化用藥合理性和費(fèi)用審核，定期開(kāi)展監(jiān)督檢查。將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金支付掛鉤。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保用藥管理政策，履行藥品配備、使用、支付、管理等方面職責(zé)的監(jiān)督檢查。

　　第二十六條  建立目錄內(nèi)藥品企業(yè)監(jiān)督機(jī)制，引導(dǎo)企業(yè)遵守相關(guān)規(guī)定。將企業(yè)在藥品推廣使用、協(xié)議遵守、信息報(bào)送等方面的行為與《廣東醫(yī)保藥品目錄》管理掛鉤。

　　第二十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理工作主動(dòng)接受紀(jì)檢監(jiān)察部門和社會(huì)各界監(jiān)督。加強(qiáng)專家管理，完善專家產(chǎn)生、利益回避、責(zé)任追究等機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，完善投訴舉報(bào)處理、利益回避、保密等內(nèi)部管理制度，落實(shí)合法性和公平競(jìng)爭(zhēng)審查制度。

　　第二十八條  對(duì)于調(diào)入或調(diào)出《廣東醫(yī)保藥品目錄》的藥品，專家應(yīng)當(dāng)提交評(píng)審結(jié)論和報(bào)告。逐步建立評(píng)審報(bào)告公開(kāi)機(jī)制，接受社會(huì)監(jiān)督。

第六章  附  則

　　第二十九條  凡例是對(duì)《廣東醫(yī)保藥品目錄》的編排格式、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍、備注等內(nèi)容的解釋和說(shuō)明。

　　西藥部分，收載化學(xué)藥品和生物制品。

　　中成藥部分，收載中成藥和民族藥。

　　協(xié)議期內(nèi)的國(guó)家談判藥品部分，收載談判協(xié)議有效期內(nèi)的藥品。

　　中藥飲片部分，收載基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付的飲片。

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑部分，收載基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金予以支付的限于生產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，或經(jīng)藥品監(jiān)管部門批準(zhǔn)可在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑使用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。

　　第三十條  發(fā)生嚴(yán)重危害群眾健康的公共衛(wèi)生事件或緊急情況時(shí)，廣東省醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)國(guó)家醫(yī)療保障行政部門的授權(quán)臨時(shí)調(diào)整醫(yī)保藥品支付范圍。

　　第三十一條  本辦法由廣東省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋，自2024年11月1日起施行，暫定有效期為3年。