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　　廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關(guān)于違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實(shí)施細則》政策解讀

各地級以上市醫療保障局、財政局：

　　為貫徹落實(shí)《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（醫保辦發(fā)〔2022〕22號），鼓勵社會(huì )各界舉報違法違規使用醫療保障基金行為，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，省醫保局、省財政廳制定了《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關(guān)于違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實(shí)施細則》。現印發(fā)給你們，請遵照執行。

　　廣東省醫療保障局                廣東省財政廳

　　2023年11月30日

廣東省醫療保障局  廣東省財政廳關(guān)于違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法實(shí)施細則

第一章  總 則

　　第一條  為鼓勵舉報違法違規使用醫療保障基金的行為，動(dòng)員社會(huì )力量參與醫療保障基金監督，維護醫療保障基金安全和公民醫療保障合法權益，國家醫療保障局辦公室 財政部辦公廳印發(fā)了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》。為落實(shí)該辦法，現根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，結合我省實(shí)際，制定本細則。

　　第二條  自然人（以下稱(chēng)舉報人）向醫療保障行政部門(mén)反映自然人、法人或其他組織在我省涉嫌違法違規使用基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金行為并提供相關(guān)線(xiàn)索，經(jīng)查證屬實(shí)應予獎勵的，適用本細則。

　　違法違規使用居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助等醫療保障資金的舉報獎勵，參照本細則執行。

　　第三條 醫療保障行政部門(mén)委托醫療保障經(jīng)辦機構等組織開(kāi)展舉報處理工作的，參照本細則執行。

　　上級部門(mén)交辦、轉辦或其他部門(mén)移送等途徑發(fā)現違法違規行為線(xiàn)索，初始來(lái)源為舉報的，參照本細則執行。

　　第四條  舉報獎勵遵循依法保護舉報人合法權益、自愿領(lǐng)取、獎勵適當的原則。

　　第五條  舉報獎勵由對舉報進(jìn)行調查處理的醫療保障行政部門(mén)負責發(fā)放。

　　舉報由兩個(gè)以上醫療保障行政部門(mén)分別調查處理的，分別就本部門(mén)查實(shí)部分負責進(jìn)行獎勵。調查和處理的醫療保障行政部門(mén)不同的，由作出處理的部門(mén)負責進(jìn)行獎勵。

　　第六條 舉報獎勵所需資金納入縣級及以上醫療保障行政部門(mén)預算。舉報獎勵資金的發(fā)放管理接受同級財政、審計等部門(mén)的監督。

第二章  獎勵條件和標準

　　第七條 獎勵舉報人須同時(shí)符合下列條件：

　　（一）有明確的被舉報對象和具體違法違規線(xiàn)索，并提供了有效證據；

　　（二）舉報的主要事實(shí)、證據事先未被醫療保障部門(mén)掌握；

　　（三）舉報事項經(jīng)查證屬實(shí)，被舉報行為已造成醫療保障基金損失；

　　（四）舉報人愿意得到舉報獎勵，并提供可供核查且真實(shí)有效的身份信息、聯(lián)系方式等；

　　（五）其他依法依規應予獎勵的必備條件。

　　第八條 有下列情形之一的，不予獎勵：

　　（一）舉報人為醫療保障部門(mén)工作人員或者受醫療保障部門(mén)委托履行基金監管職責的第三方機構工作人員；

　　（二）違法違規使用醫療保障基金行為人主動(dòng)供述本人及其同案人員的違法違規事實(shí)，或者在被調查處理期間檢舉揭發(fā)其他違法違規行為；

　　（三）醫療保障行政部門(mén)對舉報事項作出處理決定前，舉報人主動(dòng)撤回舉報；

　　（四）舉報人身份無(wú)法確認或者無(wú)法與舉報人取得聯(lián)系；

　　（五）舉報前，相關(guān)違法違規使用醫療保障基金行為已進(jìn)入訴訟、仲裁等法定程序；

　　（六）其他依法依規不予獎勵的情形。 

　　第九條  舉報獎勵的發(fā)放應遵循以下規則：

　　（一）舉報人就同一違法違規使用醫療保障基金行為多處、多次舉報的，由調查處理地的醫療保障行政部門(mén)獎勵，獎勵不重復發(fā)放；

　　（二）兩名以上舉報人分別舉報同一違法違規使用醫療保障基金行為，且舉報內容、提供的線(xiàn)索基本相同的，獎勵最先舉報人；

　　（三）兩名以上舉報人聯(lián)名舉報的，視同為同一舉報人發(fā)放獎勵，按一名舉報人獎勵額度進(jìn)行獎勵。獎金由聯(lián)名舉報人推選一名代表領(lǐng)取獎勵，聯(lián)名舉報人自行協(xié)商分配；

　　（四）查實(shí)的違法違規行為與舉報內容不一致的，不予獎勵；查實(shí)的違法違規行為與舉報內容部分一致的，只計算一致部分的獎勵金額；除舉報內容外，還查處了其他違法違規行為的，其他部分不計算獎勵金額。

　　第十條  醫療保障行政部門(mén)對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過(guò) 20萬(wàn)元，最低不少于200 元。

　　第十一條 依舉報內容與違法違規行為查實(shí)情況、舉報人協(xié)助查處工作情況，獎勵分為如下三個(gè)等級：

　　（一）一級獎勵：提供被舉報對象的詳細違法違規事實(shí)、線(xiàn)索及有效證據，直接協(xié)助查處工作，舉報內容與違法違規事實(shí)基本相符；

　　（二）二級獎勵：提供被舉報對象的違法違規事實(shí)、線(xiàn)索及部分有效證據，直接協(xié)助查處工作，舉報內容與違法違規事實(shí)基本相符；

　　（三）三級獎勵：提供被舉報對象的違法違規事實(shí)或線(xiàn)索，及部分有效證據，不直接協(xié)助查處工作，舉報內容與違法違規事實(shí)基本相符。

　　第十二條 醫療保障行政部門(mén)依據本細則第十一條確定舉報獎勵等級后，結合案件查辦情況，按以下標準確定獎勵金額，給予舉報人一次性資金獎勵：

　　（一）屬于一級舉報獎勵的，給予案值金額3%的獎勵；按此計算不足400元的，按400元獎勵；

　　（二）屬于二級舉報獎勵的，給予案值金額2%的獎勵；按此計算不足300元的，按300元獎勵；

　　（三）屬于三級舉報獎勵的，給予案值金額1%的獎勵；按此計算不足200元的，按200元獎勵。

第三章  獎勵程序

　　第十三條  舉報線(xiàn)索查處結案或追究刑事責任后，符合本細則規定獎勵條件的，醫療保障行政部門(mén)應在5個(gè)工作日內告知舉報人。

　　舉報獎勵由舉報人口頭或書(shū)面表達獲得獎勵的意愿，申請啟動(dòng)獎勵程序。

　　第十四條 醫療保障行政部門(mén)收到舉報人申請之日起10個(gè)工作日內填制《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表》，完成審批程序，向舉報人發(fā)出《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書(shū)》，通知舉報人辦理領(lǐng)獎手續。

　　第十五條  舉報人應當在接到獎金領(lǐng)取通知書(shū)之日起2個(gè)月內，到醫療保障行政部門(mén)指定地點(diǎn)辦理獎金領(lǐng)取手續。

　　舉報人無(wú)正當理由逾期不辦理的，視為主動(dòng)放棄領(lǐng)取獎金。

　　第十六條  舉報人應持本人居民身份證或其他有效身份證件及《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書(shū)》辦理獎金領(lǐng)取手續。

　　舉報人委托他人代領(lǐng)的，受托人應當持舉報人授權委托書(shū)、舉報人和受托人的居民身份證或其他有效身份證明以及《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書(shū)》到醫療保障行政部門(mén)辦理獎金領(lǐng)取手續。

　　舉報人或者受托人辦理獎金領(lǐng)取手續時(shí)，應當在《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》上簽名。

　　第十七條  醫療保障行政部門(mén)應當開(kāi)辟便捷的兌付渠道，便于舉報人領(lǐng)取舉報獎勵資金。

　　舉報獎勵資金原則上應當使用非現金的方式兌付，按國庫集中支付規定辦理。

　　第十八條  醫療保障行政部門(mén)要規范審批權限和程序，及時(shí)兌付獎金。在舉報人辦理獎金領(lǐng)取手續之日起3個(gè)工作日內，醫療保障行政部門(mén)應將獎金發(fā)放到舉報人指定獎金收取賬戶(hù)。

　　第十九條  每項舉報獎勵應當建立檔案，《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表》《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書(shū)》《舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證》和舉報人的授權委托書(shū)由醫療保障行政部門(mén)妥善保存。

第四章   監督管理

　　第二十條  醫療保障行政部門(mén)應當建立健全舉報獎勵臺賬記錄，對本部門(mén)實(shí)施獎勵的舉報信息、處罰文書(shū)、追回金額、罰款金額（罰金數額）、舉報獎勵金額、領(lǐng)取信息等實(shí)行臺賬管理，并做好匯總統計工作。

　　第二十一條  醫療保障行政部門(mén)發(fā)放舉報獎勵資金時(shí)，應當嚴格審核，防止騙取冒領(lǐng)。發(fā)現通過(guò)偽造材料、隱瞞事實(shí)等方式騙取舉報獎勵，或者存在其他不符合領(lǐng)取獎勵的情形，發(fā)放獎勵的醫療保障行政部門(mén)查實(shí)后有權收回舉報獎勵，并依法追究當事人相應責任。

　　醫療保障部門(mén)工作人員與舉報人串通，騙取舉報獎勵資金的，按相關(guān)規定處理；涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。

　　第二十二條  法律、法規、規章規定醫療保障行政部門(mén)應當將舉報處理結果告知舉報人的，醫療保障行政部門(mén)發(fā)放獎金時(shí)應當予以告知。

　　法律、法規、規章沒(méi)有規定的，應舉報人要求，可向舉報人簡(jiǎn)要告知舉報處理結果，但不得告知其舉報線(xiàn)索以外的違法違規使用行為查處情況，不得提供有關(guān)案情材料。

　　第二十三條 醫療保障行政部門(mén)應當依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。因泄露舉報人相關(guān)信息損害舉報人利益的，按相關(guān)規定處理。

第五章   附則

　　第二十四條 本細則所稱(chēng)案值是指舉報事項涉及的應當追回的醫療保障基金損失金額。除舉報事項外，查實(shí)的其他違法違規金額不納入案值計算。 

　　第二十五條 各地級以上市醫療保障行政部門(mén)和財政部門(mén)，可根據本細則，對獎勵決定及審批、獎勵資金發(fā)放程序等作出具體規定。

　　第二十六條 本細則由廣東省醫保局會(huì )同廣東省財政廳進(jìn)行解釋。自2024年1月1日起施行，有效期三年。《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關(guān)于印發(fā)欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實(shí)施細則的通知》（粵醫保規〔2022〕1號）同時(shí)廢止。

　　附件：（點(diǎn)擊下載：附件1-附件3.docx）

　　1.XX醫療保障局舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎勵審批表

　　2.XX醫療保障局舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取通知書(shū)

　　3.XX醫療保障局舉報違法違規使用醫療保障基金行為獎金領(lǐng)取憑證