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　　《廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）

各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　現(xiàn)將《廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2023年1月16日

廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程

（試行）

　　為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，深化醫(yī)保支付方式改革，提高醫(yī)療保障基金使用效率，積極穩(wěn)妥推進(jìn)區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)，規(guī)范全省按病種分值付費(fèi)（DIP）的經(jīng)辦管理工作，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號）要求，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。  

第一章 總則

　　第一條 DIP是深化醫(yī)保支付方式改革的重要組成部分。DIP以大數(shù)據(jù)為支撐，將區(qū)域總額預(yù)算、點(diǎn)數(shù)法和本地實(shí)際相結(jié)合，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行，推動醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

　　第二條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）應(yīng)按照國家和省醫(yī)療保障政策要求，積極推進(jìn)DIP經(jīng)辦管理服務(wù)工作，做好協(xié)議管理、審核結(jié)算、考核評價(jià)、稽核檢查、協(xié)商談判及爭議處理等經(jīng)辦管理工作。

　　第三條 各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)本規(guī)程制定適合本市的DIP經(jīng)辦管理規(guī)程或細(xì)則，切實(shí)落實(shí)指導(dǎo)和組織責(zé)任，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障基金預(yù)算管理規(guī)定，健全區(qū)域總額預(yù)算管理，配合做好信息化建設(shè)，制定相關(guān)指標(biāo)，建立激勵(lì)約束和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，激勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全與DIP相適應(yīng)的內(nèi)部管理機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有序推進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種分值付費(fèi)方式結(jié)算。

　　第四條 DIP業(yè)務(wù)的主要內(nèi)容包括：

　　（一）完善協(xié)議管理，建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判機(jī)制；

　　（二）按照全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)開展提供支撐；

　　（三）實(shí)施區(qū)域總額預(yù)算管理，合理制定DIP支付預(yù)算總額；

　　（四）確定本市病種分值和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)；

　　（五）開展審核及月度預(yù)結(jié)算，也可按月結(jié)算;

　　（六）開展年度清算，計(jì)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算醫(yī)保基金支付金額；

　　（七）強(qiáng)化DIP全流程監(jiān)測，加強(qiáng)考核評價(jià)。

　　第五條 DIP主要適用于各市醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（包括日間手術(shù)等），鼓勵(lì)結(jié)合本地實(shí)際，將精神類、康復(fù)類及護(hù)理類等住院時(shí)間較長的病例組成床日病種。

第二章 協(xié)議管理

　　第六條 將DIP納入?yún)f(xié)議管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)。

　　第七條 協(xié)議內(nèi)容包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭議處理等內(nèi)容。醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議內(nèi)容應(yīng)當(dāng)隨本地DIP政策的變化及時(shí)調(diào)整完善。根據(jù)DIP管理需要，完善協(xié)議管理流程，規(guī)范DIP經(jīng)辦管理程序，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履約責(zé)任。

　　第八條 按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國令第735號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）及《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）等規(guī)定要求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中發(fā)生的高套分值、診斷與操作不符等違約行為進(jìn)行重點(diǎn)關(guān)注并提出具體處理辦法。

第三章 信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集

　　第九條 各市要充分應(yīng)用國家醫(yī)保信息平臺DIP功能模塊，在國家及省有關(guān)政策要求下，加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐，實(shí)現(xiàn)DIP業(yè)務(wù)所屬的數(shù)據(jù)采集及質(zhì)量管理、DIP病種分組及分值賦值、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)的計(jì)算與生成、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)處理及分值計(jì)算、審核結(jié)算管理、監(jiān)控預(yù)警等功能。 

　　第十條 各市要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)院信息系統(tǒng)并根據(jù)DIP業(yè)務(wù)需要進(jìn)行信息系統(tǒng)升級改造，做好與國家醫(yī)保信息平臺數(shù)據(jù)接口的對接，及時(shí)、準(zhǔn)確上傳DIP業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

　　第十一條 各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳數(shù)據(jù)工作指導(dǎo)、培訓(xùn)及數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，從及時(shí)性、完整性、合理性和規(guī)范性等方面進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題數(shù)據(jù)應(yīng)及時(shí)反饋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核查并重新采集上傳。

　　第十二條 醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議應(yīng)當(dāng)明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照醫(yī)療保障基金結(jié)算清單及填寫規(guī)范填報(bào)住院服務(wù)的診療信息、費(fèi)用信息，并按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至國家醫(yī)保信息平臺。醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫要準(zhǔn)確反映住院期間診療信息以及醫(yī)療收費(fèi)明細(xì)，使用的疾病診斷編碼應(yīng)符合國家醫(yī)保編碼標(biāo)準(zhǔn)。

第四章 預(yù)算管理

　　第十三條 各市要按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的基本原則，以保障參保人基本醫(yī)療需求為前提，根據(jù)本地實(shí)際，綜合考慮醫(yī)療發(fā)展，合理確定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額。

　　第十四條 編制基金預(yù)算，需綜合考慮下列因素：

　　（一）本年度基金收入測算、上年度基金的實(shí)際支出；

　　（二）參保人群變動；

　　（三）待遇支付、基金支付范圍等醫(yī)保政策調(diào)整；

　　（四）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展情況；

　　（五）參保人員就醫(yī)需求、物價(jià)水平等變動情況；

　　（六）重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等其他影響支出的情況；

　　（七）其他因素。

　　第十五條 各市可結(jié)合本地實(shí)際設(shè)立本市年度按病種分值付費(fèi)調(diào)節(jié)金（以下簡稱調(diào)節(jié)金），主要用于年度清算時(shí)合理超支分擔(dān)。

　　第十六條 以年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出為基礎(chǔ)，扣除調(diào)節(jié)金、異地就醫(yī)費(fèi)用、不納入DIP結(jié)算等費(fèi)用，確定年度DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出。其中，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用原則上以就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用為基礎(chǔ)計(jì)。

　　第十七條 年度內(nèi)因相關(guān)重大政策調(diào)整、重大公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等特殊情形發(fā)生需要調(diào)整DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出或調(diào)節(jié)金的，由各市根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。

第五章 病種分值確定

　　第十八條 制定本地病種目錄庫。各市以國家分組結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合省有關(guān)規(guī)定，可根據(jù)歷史病例情況增加病種，確定本地病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫，予以標(biāo)識后報(bào)國家醫(yī)療保障局備案。

　　第十九條 計(jì)算病種的分值和分值點(diǎn)值。各市將區(qū)域內(nèi)住院平均醫(yī)療費(fèi)用或基準(zhǔn)病種的次均醫(yī)療費(fèi)用作為基準(zhǔn)，計(jì)算各病種的分值。基準(zhǔn)病種通常是本地普遍開展、臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且費(fèi)用相對穩(wěn)定的某一病種。在總額預(yù)算下，根據(jù)DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出、醫(yī)保支付比例及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值，計(jì)算分值點(diǎn)值。

　　第二十條 建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制。各市可結(jié)合本地實(shí)際，在主目錄基礎(chǔ)上，基于年齡、合并癥、并發(fā)癥等因素對病種細(xì)化分型，確定各輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。

　　第二十一條 建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制。各市可結(jié)合本地實(shí)際，對與實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)重偏離的病種分值進(jìn)行校準(zhǔn)，使其符合實(shí)際。病例醫(yī)療總費(fèi)用與該病種上一年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均醫(yī)療總費(fèi)用偏差超出一定比例的，視為偏差病例，需重新計(jì)算分值。

　　第二十二條 建立特殊病例評議機(jī)制。各市可結(jié)合本地實(shí)際，對于住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提出按特殊病例結(jié)算的申請，積累到一定例數(shù)后賦予分值。經(jīng)協(xié)商談判后醫(yī)保基金可予以支付。

　　第二十三條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)動態(tài)調(diào)整機(jī)制。綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、功能定位、醫(yī)療水平、專科特色、病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)保管理水平、協(xié)議履行情況等相關(guān)因素，設(shè)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級系數(shù)，區(qū)分不同級別、不同管理服務(wù)水平的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值并動態(tài)調(diào)整。

第六章 審核結(jié)算

　　第二十四條 各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展月度申報(bào)結(jié)算工作。實(shí)行月度撥付、年度清算。

　　第二十五條 加強(qiáng)醫(yī)保審核，按照國家及省有關(guān)部署，逐步建立并運(yùn)用均衡指數(shù)等大數(shù)據(jù)手段，開展運(yùn)行監(jiān)測。重點(diǎn)對高套分值、診斷與操作不符、分解住院等情形進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)有異常的情形，按規(guī)定作相應(yīng)處理。

　　第二十六條 基金預(yù)撥付。各市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金作為周轉(zhuǎn)金，緩解其資金運(yùn)行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，可以按國家有關(guān)規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。

　　第二十七條 建立醫(yī)保質(zhì)量保證金。可將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的月度結(jié)算費(fèi)用按一定比例扣除，作為當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金，質(zhì)量保證金額度與年度綜合考核等情況掛鉤，并在年度清算時(shí)按相關(guān)規(guī)定核算出實(shí)際返還金額，完成年度清算后撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十八條 開展月度預(yù)結(jié)算。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)月度結(jié)算費(fèi)用可按照一定比例按月予以預(yù)結(jié)算，暫未撥付的部分納入年度清算處理。也可根據(jù)地方實(shí)際按月結(jié)算。

　　第二十九條 有條件的地區(qū)可定期開展病例評審，組織專家對實(shí)施DIP的偏差病例、特殊病例等按比例抽檢。病例評審結(jié)果與年度清算掛鉤。

　　第三十條 開展年度清算。根據(jù)基金收入、DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出，結(jié)合協(xié)議管理、考核、監(jiān)測評估等因素，開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算，主要包括以下內(nèi)容：

　　（一）計(jì)算本市年度分值總和及分值點(diǎn)值；

　　（二）根據(jù)分值點(diǎn)值和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分值，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度預(yù)清算總額；

　　（三）綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)審核扣減后的醫(yī)保基金支付金額、DIP年度預(yù)清算總額、協(xié)議管理情況、區(qū)域調(diào)節(jié)金、考核結(jié)果等因素，計(jì)算結(jié)余留用或合理超支分擔(dān)金額，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度醫(yī)保基金支付金額；

　　（四）核定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度醫(yī)保基金支付金額和按月度預(yù)付金額之間的差額，向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付醫(yī)保基金。

　　第三十一條 開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時(shí)，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算，就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值點(diǎn)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

第七章 稽核檢查

　　第三十二條 對DIP進(jìn)行事前、事中、事后全流程監(jiān)測，依托信息化手段，開展日常稽核，調(diào)動線上與線下資源，推動費(fèi)用審核與稽核檢查聯(lián)動，提高管理效率。

　　第三十三條 充分利用各種技術(shù)手段，對醫(yī)療服務(wù)相關(guān)行為和費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)測分析，重點(diǎn)對結(jié)算清單質(zhì)量和日常診療行為、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性、參保人住院行為等開展監(jiān)測。針對不同的環(huán)節(jié)、對象、結(jié)算方式、就醫(yī)類型等，逐步建立完善覆蓋醫(yī)保支付全口徑、全流程的智能監(jiān)控規(guī)則庫。

　　第三十四條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的稽核方式包含日常稽核與專項(xiàng)稽核。日常稽核主要根據(jù)數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)問題進(jìn)行稽查審核并核實(shí)病種申報(bào)規(guī)范性，重點(diǎn)查處高套分值、診斷與操作不符等違規(guī)行為；針對多發(fā)或重大違規(guī)線索，可組織醫(yī)療、病案等領(lǐng)域?qū)＜议_展專項(xiàng)稽核。

　　第三十五條 社會監(jiān)督。暢通投訴舉報(bào)途徑，發(fā)揮輿論監(jiān)督作用，鼓勵(lì)和支持社會各界參與監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)多方監(jiān)督良性互動。

第八章 考核評價(jià)

　　第三十六條 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、履行協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保政策等情況進(jìn)行考核，為DIP年度清算等提供依據(jù)。

　　第三十七條 建立DIP專項(xiàng)考核評價(jià)，可納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議考核，采用日常考核與現(xiàn)場考核相結(jié)合的方式，協(xié)議考核指標(biāo)應(yīng)包括DIP運(yùn)行相關(guān)指標(biāo)。

　　第三十八條 考核指標(biāo)要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核相結(jié)合，確定各項(xiàng)指標(biāo)的考核方式、評分主體、評分標(biāo)準(zhǔn)，確保指標(biāo)評價(jià)的客觀性及可操作性。將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果應(yīng)用于各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP年度清算。

　　第三十九條 開展DIP運(yùn)行監(jiān)測，定期對DIP運(yùn)行成效進(jìn)行周期性評價(jià)，從醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療資源使用效率、醫(yī)療行為改變、醫(yī)療質(zhì)量水平和參保患者滿意度等不同維度進(jìn)行綜合評價(jià)，客觀反映DIP運(yùn)行效果。

第九章 協(xié)商談判與爭議處理

　　第四十條 各地級以上市醫(yī)療保障行政部門牽頭組建醫(yī)保支付制度評議組織，與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商，建立病種目錄、分值動態(tài)調(diào)整機(jī)制，推動形成共建共治共享的醫(yī)保治理新格局。

　　第四十一條 協(xié)商談判要充分考慮各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益和發(fā)展，各級別、各類型定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可派代表參加協(xié)商談判。

　　第四十二條 充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度評議組織作用，定期組織召開評議組織會議，對有爭議的病種、分值、特殊病例和其他DIP相關(guān)重大事項(xiàng)開展評議，提出評議意見。

　　第四十三條 建立DIP爭議處理機(jī)制，按照“公平公正、客觀合理、多方參與、及時(shí)處理”的原則，解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的爭議問題。

　　第四十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP付費(fèi)中出現(xiàn)的各類糾紛，按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議解決。

第十章 附則

　　第四十五條 本規(guī)程由廣東省醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

　　第四十六條 本規(guī)程自2023年3月1日起施行，有效期3年。