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　　廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》的通知

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　一、《規(guī)程》出臺(tái)的背景

　　醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)保支付方式改革是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵舉措。目前，我省已全面推開DRG/DIP支付方式改革，廣州、深圳、珠海等18市均開展DIP付費(fèi)，我省DIP支付改革提速擴(kuò)面，相關(guān)經(jīng)辦管理工作也亟需規(guī)程進(jìn)一步規(guī)范。因此，為進(jìn)一步規(guī)范全省DIP經(jīng)辦管理工作，保障參保人員基本醫(yī)療需求，引導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，提升醫(yī)保精細(xì)化管理服務(wù)水平，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，推進(jìn)醫(yī)保基金平穩(wěn)高效運(yùn)行，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，制定本《規(guī)程》。

　　二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容

　　《規(guī)程》共分為10章46條，分別是總則、協(xié)議管理、信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集、預(yù)算管理、病種分值確定、審核結(jié)算、稽核檢查、考核評(píng)價(jià)、協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理、附則。  

　　（一）總則。本章包括規(guī)程的制定目的、依據(jù)、相關(guān)定義、DIP主要內(nèi)容、適用范圍、各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)等。

　　（二）協(xié)議管理。本章明確了將DIP納入?yún)f(xié)議管理，規(guī)定了協(xié)議內(nèi)容應(yīng)主要包括DIP數(shù)據(jù)報(bào)送、費(fèi)用審核、申報(bào)結(jié)算、費(fèi)用撥付及爭(zhēng)議處理等方面內(nèi)容。

　　（三）信息系統(tǒng)建設(shè)與數(shù)據(jù)采集。本章要求各市要在國(guó)家及省有關(guān)規(guī)定下，充分應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)DIP功能模塊、做好數(shù)據(jù)治理及實(shí)現(xiàn)所屬業(yè)務(wù)功能，明確各市需指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好接口改造和數(shù)據(jù)上傳，要求經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需通過醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按規(guī)定填報(bào)結(jié)算清單等住院信息，并及時(shí)上傳國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，為DIP業(yè)務(wù)提供支撐。

　　（四）預(yù)算管理。本章規(guī)定了各市制定區(qū)域年度住院醫(yī)保基金預(yù)算支出總額原則、需考慮因素、設(shè)立年度調(diào)節(jié)金原則、確定年度DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出原則，并明確年度內(nèi)因特殊情形可根據(jù)各市實(shí)際調(diào)整DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出，進(jìn)一步規(guī)范全省DIP醫(yī)保基金預(yù)算管理工作。

　　（五）病種分值確定。本章主要包括制定本地病種目錄庫(kù)、確定病種的分值、分值點(diǎn)值及建立相關(guān)配套機(jī)制等方面內(nèi)容，特別明確了各市可結(jié)合本地實(shí)際建立輔助目錄分值調(diào)整機(jī)制、建立偏差病例校準(zhǔn)機(jī)制、建立特殊病例評(píng)議機(jī)制、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制等相關(guān)機(jī)制。

　　（六）審核結(jié)算。本章明確了月度申報(bào)、醫(yī)保審核、基金預(yù)撥付、建立質(zhì)量保證金、開展月度預(yù)結(jié)算、開展特殊病例評(píng)審、開展年度清算等審核結(jié)算流程，同時(shí)進(jìn)一步明確開展本地醫(yī)療費(fèi)用年度清算時(shí)，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算，如就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值點(diǎn)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

　　（七）稽核檢查。本章要求各市對(duì)DIP進(jìn)行全流程監(jiān)測(cè)，方式包括日常稽核和專項(xiàng)稽核，同時(shí)要求各市通過各種技術(shù)手段強(qiáng)化監(jiān)測(cè)分析，并暢通投訴舉報(bào)途徑，強(qiáng)化社會(huì)督促力度。

　　（八）考核評(píng)價(jià)。本章主要包括建立DIP專項(xiàng)考核、考核結(jié)果指標(biāo)要求、考核結(jié)果運(yùn)用、開展DIP運(yùn)行監(jiān)測(cè)等方面內(nèi)容，要求各市要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核力度。
    （九）協(xié)商談判與爭(zhēng)議處理。本章主要包括建立集體協(xié)商談判機(jī)制、充分發(fā)揮醫(yī)保支付制度評(píng)議組織作用、建立DIP爭(zhēng)議處理機(jī)制等方面的要求及DIP付費(fèi)糾紛解決原則等方面內(nèi)容。

　　（十）附則。本章包括解釋權(quán)及施行日期。

　　三、《規(guī)程》的主要特點(diǎn)

　　（一）規(guī)范管理內(nèi)容，明晰審核結(jié)算流程。《規(guī)程》規(guī)范了我省按病種分值付費(fèi)（DIP）經(jīng)辦管理相關(guān)工作，特別結(jié)合將省內(nèi)跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用納入支付方式改革實(shí)際，進(jìn)一步明晰了審核結(jié)算流程，明確在確定年度DIP醫(yī)保基金預(yù)算支出時(shí)，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用原則上以就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用為基礎(chǔ)計(jì)，并在后續(xù)開展年度清算時(shí)，同步開展省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用年度清算，同時(shí)就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值點(diǎn)值、醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行，進(jìn)一步明晰審核結(jié)算流程。

　　（二）細(xì)化管理要求，明確目錄庫(kù)本地化。《規(guī)程》結(jié)合《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號(hào)）要求，明確各市醫(yī)保部門以國(guó)家分組結(jié)果為基礎(chǔ)，結(jié)合省有關(guān)規(guī)定，可根據(jù)歷史病例情況增加病種，確定本地病種及病種分值等，形成本地DIP目錄庫(kù)，并按規(guī)定向國(guó)家醫(yī)保局備案，進(jìn)一步細(xì)化管理要求。

　　（三）強(qiáng)化協(xié)商談判，建立爭(zhēng)議處理機(jī)制。《規(guī)程》規(guī)定各市應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立集體協(xié)商談判機(jī)制、DIP爭(zhēng)議處理機(jī)制，明確由各市醫(yī)保行政部門牽頭組建，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等充分參與的醫(yī)保支付制度評(píng)議組織，并充分發(fā)揮作用，妥善解決定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的問題，提升DIP管理總水平，促進(jìn)醫(yī)保基金更好地為參保群眾服務(wù)。