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　　《關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的實施方案》政策解讀

各地級以上市醫(yī)療保障局：    

　　《關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的實施方案》已經(jīng)省醫(yī)保局辦公會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際認真貫徹落實。

　　 廣東省醫(yī)療保障局

　　2021年12月30日

　　關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的實施方案

　　為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關于優(yōu)化醫(yī)保領域便民服務的意見》，深入推進我省醫(yī)保領域“放管服”改革，提高醫(yī)保服務水平，為人民群眾提供便捷高效的醫(yī)療保障服務，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　（一）指導思想。以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大精神，堅持以人民健康為中心，深化醫(yī)保領域“放管服”改革，增強服務意識，創(chuàng)新管理方式，強化能力建設，打造高效便民的醫(yī)保服務體系，持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　（二）基本原則。堅持需求導向，聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，提供更加貼心暖心的服務。堅持便捷高效，推動服務創(chuàng)新與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)深度融合，推進經(jīng)辦服務扁平化、高效化、智能化，讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。堅持統(tǒng)一規(guī)范，強化管理服務規(guī)則和經(jīng)辦服務能力建設，推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化，不斷提升服務效能。

　　（三）工作目標。2022年底前，加快推動醫(yī)保服務標準化、規(guī)范化、便利化建設，推行醫(yī)保服務事項“最多跑一次”改革，高頻醫(yī)保服務事項實現(xiàn)“跨省通辦”，切實提高醫(yī)保服務水平。在此基礎上，逐步建成以人性化為導向、法治化為保障、標準化為基礎、信息化為支撐的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，實現(xiàn)全省基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等醫(yī)保服務一體化。

　　二、工作舉措

　　（一）推動醫(yī)保服務標準化規(guī)范化建設。

　　1.推行醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單管理。認真落實全省醫(yī)保經(jīng)辦服務事項清單，2021年底前，實現(xiàn)全省醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”，并適時調(diào)整更新。按照服務質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。加強執(zhí)行醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單情況的檢查，及時糾正與“四最”要求和全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項清單要求不相符的問題。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　2.規(guī)范壓減醫(yī)保支付自由裁量權(quán)，完善多元復合支付方式，保障參保人員基本醫(yī)療需求。加強區(qū)域總額預算管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)保年度所確定的按病種分值付費可分配基金總量。完善以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。加強醫(yī)保政策宣傳和醫(yī)療機構(gòu)培訓。推進醫(yī)保支付制度評議組織工作。保障參保人員基本醫(yī)療需求，避免醫(yī)療機構(gòu)年底突擊“控費”。（責任部門：醫(yī)藥管理處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　3.推行醫(yī)保報銷集成套餐服務，實施流程再造。以保障群眾辦好醫(yī)保報銷為主線，積極推行醫(yī)保報銷集成套餐服務，實現(xiàn)一次告知、一表申請、一窗辦成，切實解決群眾醫(yī)保報銷申請材料繁、手續(xù)雜等問題。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（二）深化醫(yī)保服務“最多跑一次”改革。

　　4.推行醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口“綜合柜員制”。加快落實“綜合柜員制”，實現(xiàn)服務前臺不分險種、不分事項“一窗口受理、一站式服務、一柜臺辦結(jié)”。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　5.加強多部門業(yè)務銜接，方便群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務進駐政務服務綜合大廳，加強與人力資源社會保障、人民銀行、稅務等部門業(yè)務銜接，不斷優(yōu)化群眾參保登記繳費“一站式”聯(lián)辦服務”。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　6.探索推行各項醫(yī)療保險一單結(jié)算。探索推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算服務。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（三）推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務”。

　　7.推動醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)上辦理。優(yōu)化醫(yī)療服務，確保參保群眾可自主選擇使用社保卡（含電子社保卡）、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥。依托國家醫(yī)保信息平臺，主動推動更多醫(yī)保政務服務事項通過國家醫(yī)保服務平臺、廣東政務服務網(wǎng)、粵醫(yī)保小程序等多渠道實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　8.推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”。按照線上線下公平的原則和醫(yī)保支付政策，根據(jù)服務特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉(zhuǎn)、在線支付結(jié)算、送藥上門一體化服務。（責任部門：醫(yī)藥管理處、規(guī)財法規(guī)處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　9.完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”醫(yī)保支付協(xié)議管理。各市醫(yī)保部門加強本地區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務”醫(yī)保支付協(xié)議管理。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　10.暢通醫(yī)保咨詢服務渠道。持續(xù)優(yōu)化12345政務服務便民熱線服務。加強知識庫建設和接聽人員培訓工作，向群眾提供應答及時、咨詢有效、解決率高的專業(yè)化醫(yī)保熱線服務。探索醫(yī)保服務事項“視頻辦”。（責任部門：省醫(yī)保中心、各相關處室、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（四）優(yōu)化醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算。

　　11.完善醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)政策。省局出臺我省基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，規(guī)范基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，維護參保人員跨地區(qū)、跨制度參保合法權(quán)益。（責任部門：待遇保障處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　12.推進基本醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)服務線上辦理。認真落實國家醫(yī)保局“跨省通辦”工作部署，依托國家醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)轉(zhuǎn)移接續(xù)服務“網(wǎng)上辦”“就近辦”“跨省通辦”，辦理時限不超過20個工作日。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　13.推進基本醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算。積極推動二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)開通省內(nèi)和跨省的異地就醫(yī)住院和門診醫(yī)療費用直接結(jié)算功能。實現(xiàn)全國統(tǒng)一的異地就醫(yī)備案，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　14.加強醫(yī)保數(shù)據(jù)共享。加強醫(yī)保與財政、稅務部門數(shù)據(jù)共享，在實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、電子票據(jù)庫已建立的基礎上，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務。針對各項醫(yī)保業(yè)務需求，做好信息技術(shù)支撐工作。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處按職責分別負責、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（五）推行醫(yī)保經(jīng)辦服務就近辦理。

　　15.推動醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉。鼓勵各市積極推動服務下沉，發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）作為服務城鄉(xiāng)居民的區(qū)域中心作用，做好參保登記繳費、信息查詢及變更等經(jīng)辦服務，探索將異地就醫(yī)備案、零星（手工）報銷初審等業(yè)務下放鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級辦理，鼓勵有條件的市下放至村（社區(qū)）一級辦理。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　16.鼓勵將與就醫(yī)過程緊密相關的事項下放至定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。持續(xù)優(yōu)化定點醫(yī)療機構(gòu)門診特定病種待遇認定服務，鼓勵新生兒參保等事項下放至定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　17.拓展自助服務功能。在指定定點醫(yī)藥機構(gòu)設置自助服務區(qū)，方便群眾查詢及辦理基本醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處分別負責、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（六）優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。

　　18.優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)申請管理。公開定點醫(yī)藥機構(gòu)申請條件，對所需提供的材料實施清單管理，并明確不予受理情形，對社會辦醫(yī)療機構(gòu)做到一視同仁。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　19.加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理。制定我省醫(yī)療保障醫(yī)藥機構(gòu)定點管理經(jīng)辦規(guī)程。各市經(jīng)辦機構(gòu)應及時受理醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提出的定點申請并組織評估，協(xié)商達成一致的，雙方自愿簽訂服務協(xié)議。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（七）完善醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系。

　　20.加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務能力建設。加快構(gòu)建全省統(tǒng)一的醫(yī)保經(jīng)辦管理服務體系，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務站完善基層醫(yī)保經(jīng)辦服務體系，不斷加強基層醫(yī)保經(jīng)辦服務能力建設，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。推進醫(yī)保經(jīng)辦服務納入縣鄉(xiāng)村公共服務一體化建設。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　21.支持和規(guī)范商業(yè)保險產(chǎn)品開發(fā)。鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富保險品種。省局出臺我省城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的指導意見，規(guī)范與基本醫(yī)療保險、大病保險相銜接的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務，促進多層次醫(yī)療保障體系發(fā)展，滿足人民群眾多元保障需求，進一步提升參保人員醫(yī)療保障水平。（責任部門：待遇保障處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　22.引入第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務。引入和完善信息技術(shù)服務機構(gòu)、商業(yè)保險機構(gòu)、社會服務機構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務管理，提高醫(yī)保精算水平，探索建立績效評價和優(yōu)勝劣汰調(diào)整機制。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（八）強化醫(yī)保服務數(shù)據(jù)支撐。

　　23.推進各地醫(yī)保信息平臺落地應用。依托國家統(tǒng)一的技術(shù)體系和架構(gòu)，進一步做好我省醫(yī)保信息平臺應用功能增補。做好國家醫(yī)保信息平臺各子系統(tǒng)推廣應用工作，加快推進醫(yī)保公共服務建設，與國家一體化政務服務平臺互聯(lián)互通，充分發(fā)揮平臺效能。（責任部門：規(guī)財法規(guī)處、待遇保障處、醫(yī)藥管理處、價格招采處、基金監(jiān)管處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　24.推行15項信息業(yè)務編碼標準的落地應用。做好15項醫(yī)保信息業(yè)務編碼常態(tài)化維護工作，實現(xiàn)全國醫(yī)保系統(tǒng)和各業(yè)務環(huán)節(jié)的“一碼通”。加強醫(yī)保數(shù)據(jù)管理工作，做好國家醫(yī)療保障信息平臺的數(shù)據(jù)目錄整理、分級分類，按照業(yè)務需求做好數(shù)據(jù)挖掘、分析及應用工作。（責任部門：規(guī)財法規(guī)處、待遇保障處、醫(yī)藥管理處、價格招采處、基金監(jiān)管處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　25.強化重點群體參保數(shù)據(jù)管理，提高醫(yī)保治理能力現(xiàn)代化水平。依托國家醫(yī)療保障信息平臺大數(shù)據(jù)共享等信息化支撐，加強與人社、民政等部門信息動態(tài)共享，強化靈活就業(yè)人員、新生兒、孤棄兒童、事實無人撫養(yǎng)兒童等重點群體參保數(shù)據(jù)管理，防止“漏保”“斷保”，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力。（責任部門：規(guī)財法規(guī)處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　26.建立數(shù)據(jù)共享交換機制。以全省一體化政務服務平臺為數(shù)據(jù)共享樞紐，建立與教育、公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務、稅務、市場監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機制，加強人員信息比對和動態(tài)維護，做實參保基礎數(shù)據(jù)。（責任部門：規(guī)財法規(guī)處、待遇保障處、醫(yī)藥管理處、價格招采處、基金監(jiān)管處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（九）打造醫(yī)保經(jīng)辦服務示范窗口。

　　27.加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口標準化建設。按照國家醫(yī)保局“十四五”醫(yī)療保障服務示范工程實施方案部署、國家醫(yī)保局大廳設置規(guī)范要求，加快推進縣區(qū)以上醫(yī)保經(jīng)辦服務標準化窗口全覆蓋，做好大廳管理及人員服務管理，完善基礎設施設備，統(tǒng)一服務標準，全面落實一次性告知制、首問負責制、限時辦結(jié)制，為群眾提供更好的辦事環(huán)境和辦事體驗。（責任部門：省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　28.加強醫(yī)保經(jīng)辦服務窗口行風建設。落實好“好差評”制度，推動各地加快實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)與政務數(shù)據(jù)局“好差評”系統(tǒng)對接。定期組織開展體驗式評價和群眾滿意度調(diào)查，加強結(jié)果運用，開展創(chuàng)先爭優(yōu)。（責任部門：省醫(yī)保中心、規(guī)財法規(guī)處、價格招采處、各地級以上市醫(yī)保局）

　　（十）打擊醫(yī)保領域欺詐騙保行為。

　　29.強化醫(yī)保基金全過程監(jiān)管。完善醫(yī)保基金監(jiān)管法規(guī)政策體系，依法嚴厲打擊誘導住院、虛開費用單據(jù)、過度診療等欺詐騙保行為，守好群眾“保命錢”。定期在全省范圍內(nèi)開展嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為專項行動。（責任部門：基金監(jiān)管處、規(guī)財法規(guī)處、待遇保障處、醫(yī)藥管理處、價格招采處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　30.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，加快推進醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)落地應用，與醫(yī)藥機構(gòu)信息系統(tǒng)全面對接。針對醫(yī)保領域欺詐騙保行為特點，完善智能監(jiān)控知識庫和審核規(guī)則庫，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管，事后運用大數(shù)據(jù)篩查醫(yī)療費用異常情況并及時進行處理。（責任部門：基金監(jiān)管處、規(guī)財法規(guī)處、醫(yī)藥管理處、價格招采處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　31.推進人臉識別技術(shù)運用。鼓勵有條件的地方推廣運用人臉識別技術(shù)，實現(xiàn)參保人“刷臉”就醫(yī)住院，杜絕“假病人”;醫(yī)師“刷臉+定位”雙重認證，杜絕“假醫(yī)生”。（責任部門：基金監(jiān)管處、規(guī)財法規(guī)處、醫(yī)藥管理處、省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)保局）

　　三、工作要求

　　（一）加強組織領導。各級醫(yī)保部門要加強組織領導，積極協(xié)同有關職能部門，建立健全信息共享機制，強化各相關機制銜接，形成工作合力。開展工作調(diào)度，進行工作督導，層層壓實責任，形成上下聯(lián)動、齊抓共管的工作格局，確保工作落到實處。

　　（二）優(yōu)化資源保障。各級醫(yī)保部門要根據(jù)實際情況，加快理順醫(yī)保經(jīng)辦管理體制，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)資源配置，合理配備與定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)、參保人員數(shù)以及工作職責相匹配的經(jīng)辦力量，加強履職所需的技術(shù)、設備、經(jīng)費等方面的保障。緊抓醫(yī)保經(jīng)辦隊伍建設，強化醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓，推進醫(yī)保經(jīng)辦隊伍專業(yè)化、規(guī)范化，全面提升醫(yī)保經(jīng)辦服務水平，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))承接下放業(yè)務提供必要的工作條件和業(yè)務指導。

　　（三）積極宣傳引導。各級醫(yī)保部門及時總結(jié)評估醫(yī)保領域便民服務有效做法，倡導簡化手續(xù)、提高效率，便利參保群眾享受醫(yī)保服務，打造醫(yī)保服務品牌。加大宣傳力度，積極回應社會關切，廣泛凝聚社會共識，營造醫(yī)保領域便民服務良好氛圍。