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　　2023年，廣東省醫(yī)療保障局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的二十大精神，全面學習貫徹習近平法治思想，認真落實黨中央、國務院和省委、省政府關于法治政府建設的決策部署，依法履職，推動醫(yī)保法治建設取得新成效。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　 一、加強黨對法治政府建設的領導，確保醫(yī)保法治建設始終沿著正確方向

　　（一）深入學習貫徹黨的二十大關于法治政府建設重大部署。我局堅持深入學習貫徹黨的二十大精神，通過黨組會議、黨組理論學習中心組會議，“三會一課”專題學習，深刻領會新時代推進法治中國建設戰(zhàn)略的重要部署，著力將黨的二十大精神落實到醫(yī)療保障各項工作中。扎實開展習近平新時代中國特色社會主義思想主題教育學習，共開展各類學習活動20余場，深刻領悟“兩個確立”的決定性意義，增強“四個意識”、堅定“四個自信”、做到“兩個維護”。堅決落實習近平總書記關于醫(yī)療保障工作重要講話論述和重要指示批示精神，奮力推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展。

　　（二）緊密圍繞省委“1310”具體部署推動醫(yī)保法治建設。嚴格落實第一議題制度，認真學習貫徹習近平法治思想和習近平總書記關于法治政府建設等重要指示批示精神，增強抓好法治政府建設的政治自覺、思想自覺、行動自覺。開展常態(tài)化學法機制，召開依法行政工作領導小組會議，研究學習《習近平法治思想學習綱要》《廣東省2023年法治政府建設工作要點》《社會保險經(jīng)辦條例》等重要法治制度文件，并結合“三會一課”、“學習強國”、學法考試等學習形式，督促干部職工認真領會習近平法治思想的精神實質和豐富內涵，增強運用法治思維和法治方式深化改革、推動發(fā)展的能力水平，形成學法、用法的好氛圍。將省委“1310”部署落地見效與醫(yī)保法治建設結合起來，促進業(yè)務與法治工作深度融合，圍繞法治醫(yī)保建設目標，深化體制機制改革創(chuàng)新動力，推動我省醫(yī)療保障制度更加成熟定型。

　　（三）切實履行局黨組推進醫(yī)保法治建設主體責任。局黨組高度重視醫(yī)保法治建設責任落實，局主要負責同志擔任局依法行政工作領導小組組長，切實履行法治政府建設第一責任人職責，多次召開局黨組會、辦公會，研究部署醫(yī)保法治建設重點工作，做到對法治建設重要工作親自部署、重大問題親自過問、重點環(huán)節(jié)親自協(xié)調、重要任務親自督辦。充分發(fā)揮局法治建設工作機制作用，積極研究部署醫(yī)保改革與醫(yī)保法治建設重點工作，落實局2023年規(guī)范性文件及重大行政決策制發(fā)計劃，推進涉及行政復議的相關文件清理等醫(yī)保法治專項工作，做到嚴格落實依法行政、依法監(jiān)督，不斷完善內部管理制度，將本部門各項工作全面納入法治化軌道。

　　二、服務構建新發(fā)展格局，推動醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展

　　（一）優(yōu)化完善保障機制，醫(yī)療保障制度更加成熟定型。一是建制度促改革。落實醫(yī)保待遇清單制度，完善醫(yī)保關系轉移接續(xù)機制，規(guī)范重特大疾病醫(yī)療保險和救助機制，出臺《廣東省醫(yī)療救助辦法》，修訂《廣東省職工生育保險規(guī)定》，出臺領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員參加生育保險有關政策，穩(wěn)妥推進醫(yī)保省級統(tǒng)籌，實施職工醫(yī)保門診共濟保障改革。二是抓統(tǒng)籌提效能。維護新業(yè)態(tài)從業(yè)人員醫(yī)保權益，完善長期護理保險制度。全面評估全省基本醫(yī)療保險門診特定病種實施情況，延續(xù)實施門診特定病種管理辦法，持續(xù)做好門診保障，深化粵港澳臺醫(yī)保合作。三是促協(xié)同強監(jiān)管。持續(xù)推動醫(yī)保支付方式改革創(chuàng)新，率先開展醫(yī)保醫(yī)藥服務評價工作，創(chuàng)新門特病種醫(yī)藥服務管理。率先開展省內跨市住院費用支付方式改革。在全國率先建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材三大目錄，提升參保人用藥水平。全方位推進省級帶量采購擴面提速，提升醫(yī)藥采購保障服務能力。抓實醫(yī)保支付標準與集中采購價格協(xié)同。強化藥品、耗材采購信息化監(jiān)管。完善基金監(jiān)管長效機制，始終保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。

　　（二）落實依法行政要求，持續(xù)深化醫(yī)保“放管服”改革。一是加快打通辦事堵點難點。為解決異地就醫(yī)患者“跑腿”“墊資”的不便，我局近年來著力提升異地就醫(yī)精細化管理水平，穩(wěn)妥推進異地就醫(yī)支付方式改革，按就醫(yī)地支付方式完成2022年度異地就醫(yī)醫(yī)療費用清算，異地就醫(yī)直接結算在我省已實現(xiàn)三個全覆蓋。即人群全覆蓋，無論長期異地或臨時外出的參保人員，均可享受異地就醫(yī)直接結算的服務；結算項目全覆蓋，參保人在異地發(fā)生住院、普通門診、門診特定病種、生育醫(yī)療費用均可直接結算；全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構全覆蓋，異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構范圍不斷擴大，已構建起異地就醫(yī)“15分鐘醫(yī)療圈”，異地就醫(yī)患者可就近享受服務。在2023年“第十一屆廣東省市直機關‘先鋒杯’工作創(chuàng)新大賽”中，我省異地就醫(yī)直接結算工作案例獲得三等獎。二是創(chuàng)建惠民服務辦事場景。加強智慧醫(yī)保建設，全面提升醫(yī)保掌上服務能力。我局按照“宣傳、辦事、就醫(yī)、購藥、客服”五位一體的建設思路，全面提升適老、適幼、適殘能力，打造了全面、高效、便捷的“粵醫(yī)保”移動公共服務平臺。印發(fā)《關于加快推進電子處方流轉工作實施方案》，推動20個地市實現(xiàn)電子處方流轉、線下取藥，支持參保人到店憑醫(yī)保電子憑證取處方藥；在廣州、中山等2個地市率先實現(xiàn)參保人在兩定機構開處方、選藥店、結算支付、配送取藥等全鏈條就醫(yī)購藥服務掌上辦，帶動相關醫(yī)保公共服務全面升級。三是不斷擴大各級服務網(wǎng)絡覆蓋面。積極做好《社會保險經(jīng)辦條例》落地宣貫，組織開展醫(yī)保經(jīng)辦服務評價工作。響應落實“百千萬工程”部署要求，推進醫(yī)保經(jīng)辦政務服務下沉，助力推動城鄉(xiāng)基本公共服務逐步統(tǒng)一。進一步優(yōu)化基層服務“自助辦”可及范圍，借助自助機在全省行政村均有布設的優(yōu)勢，聯(lián)合政數(shù)部門加快推進一批停保、參保與兩定機構信息等辦理、查詢、打印類服務上線粵智助自助機，不斷優(yōu)化家門口醫(yī)保自助服務。目前，我省實現(xiàn)近2.7萬個行政鎮(zhèn)、村醫(yī)保服務全覆蓋。

　　三、健全依法行政制度體系，全面履行政府職能

　　（一）深化科學決策，完善依法行政內部制度建設。一是持續(xù)開展規(guī)范性文件清理工作。認真組織開展涉公平競爭審查專項清理和內部行政規(guī)范性文件審查、清理工作，及時修訂《廣東省醫(yī)療保障局規(guī)范性文件制定程序規(guī)定》《廣東省醫(yī)療保障局重大行政決策管理規(guī)定》《廣東省醫(yī)療保障局行政應訴和行政復議工作規(guī)定》等內部管理制度。組織醫(yī)療保障系統(tǒng)全面梳理與《社會保險經(jīng)辦條例》不一致的規(guī)范性文件，做好廢改立的相關工作，進一步提高行政規(guī)范性文件管理效能，維護法制統(tǒng)一和政令暢通。二是加大合法性審查力度。嚴格按照行政規(guī)范性文件合法性要求，制定局內法制審核辦法，明確審核主體、建立分工明確、職責清晰、銜接有序、便利高效的合法性審核工作機制，提高審核工作質量和效率，全年共審核并印發(fā)出臺規(guī)范性文件9份。三是扎實做好行政復議和應訴工作。認真學習新修訂《行政復議法》，提高依法行政意識和能力。2023年，我局收到行政應訴案件2宗，1宗原告撤訴，1宗正在應訴。

　　（二）全面提升執(zhí)法能力，構筑全面可靠基金監(jiān)管體系。一是完善執(zhí)法制度，讓醫(yī)保執(zhí)法有據(jù)可依。出臺《廣東省醫(yī)保局權責清單》，并實施動態(tài)調整。建立行政執(zhí)法“三項制度”，對公示、文書格式、填寫，以及執(zhí)法規(guī)范用語、音像記錄用語、執(zhí)法全過程錄音錄像、行政處罰裁量基準適用等做出詳細規(guī)定，讓執(zhí)法工作有據(jù)可依。定期組織執(zhí)法工作培訓和督導，全省執(zhí)法水平顯著提升，我省的執(zhí)法案例入選國家優(yōu)秀執(zhí)法案例目錄。二是強化醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)保基金使用。綜合運用日常稽核、抽查復查、飛行檢查、交叉檢查等抓好基金常態(tài)化監(jiān)管。以“零容忍”態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門，聚焦重點領域和重點內容，開展打擊欺詐騙保專項整治。截至11月底，2023年全省檢查定點醫(yī)藥機構44598家，處理違法違規(guī)使用醫(yī)保基金定點醫(yī)藥機構11836家，拒付及追回醫(yī)保基金18.84億元。三是強化社會監(jiān)督，提升醫(yī)療機構管理水平。完善舉報獎勵制度，落實舉報獎勵措施。建立社會監(jiān)督員制度，聘用社會監(jiān)督員參與監(jiān)督，充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。及時公開曝光典型案件，2023年全省已曝光典型案例1814例，充分發(fā)揮警示震懾作用。出臺醫(yī)保信用管理制度，推進信用監(jiān)管，構建信用指標體系，促進行業(yè)規(guī)范和自律建設。四是開展基金監(jiān)管執(zhí)法業(yè)務培訓，提升監(jiān)管執(zhí)法能力水平。組織全省醫(yī)保基金監(jiān)管分管領導和業(yè)務骨干，圍繞現(xiàn)場檢查執(zhí)法重點難點，設置現(xiàn)場檢查要點、檢查流程、執(zhí)法程序、執(zhí)法文書適用、后續(xù)處理等培訓內容，通過培訓進一步提高全省醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務骨干的執(zhí)法能力水平。我省基金監(jiān)管工作被評為優(yōu)秀等次。

　　（三）強化宣傳，嚴格落實“誰普法、誰執(zhí)法”普法責任制。一是強化醫(yī)保政策宣傳。全省統(tǒng)一編制參保管理、待遇享受等10大方面共90余條醫(yī)保高頻服務事項問答指引，建成全省12345熱線知識庫，推動全省醫(yī)保咨詢辦事更加規(guī)范統(tǒng)一。推動各地深入市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），走進定點醫(yī)藥機構、協(xié)議合作銀行、企業(yè)、學校，點對點宣講醫(yī)保政策、面對面咨詢答疑、手把手實操演練。全省醫(yī)保系統(tǒng)共舉辦宣傳活動超萬次，派發(fā)各類宣傳物料上百萬份，組織現(xiàn)場宣講達200場。二是開展規(guī)范使用醫(yī)保基金集中宣傳活動。全省以“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”為主題，重點圍繞醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策措施、打擊欺詐騙保工作成果等內容，開展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。累計發(fā)送宣傳資料近900萬份，制作各類主題宣傳短視頻100余例，其中推送短視頻獲國家醫(yī)保局評比一等獎、二等獎各一個、優(yōu)秀獎兩個，省醫(yī)保局獲得了優(yōu)秀組織獎。組織開展各類普法宣傳宣講、培訓會3136場，組織兩定機構及參保人參與醫(yī)保信用承諾8.6萬人，進一步提升全社會維護醫(yī)保基金安全意識、行業(yè)自律意識和個人守信意識。三是健全學法制度。圍繞2023年國家局和省局基金監(jiān)管工作重點，舉辦2023年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務培訓，設置精神類疾病診療規(guī)范、康復理療、檢查檢驗項目檢查要點、欺詐騙保案例分析、法律法規(guī)介紹等實操類培訓課程。全省共120余人參加培訓，我省醫(yī)保基金監(jiān)管業(yè)務骨干的能力水平得到有力提升。

　　（四）強化行政權力制約監(jiān)督,促進權力規(guī)范透明運行。一是規(guī)范信訪工作程序。認真貫徹落實《信訪工作條例》，建立信訪投訴管理制度，暢通舉報箱、電子郵箱、熱線電話等監(jiān)督渠道。2023全年我局共收到信訪事項1040件,做到件件有落實、事事有回音。建立信訪案件反映問題梳理機制，從源頭化解糾紛，有效促進制度優(yōu)化。二是主動接受外部監(jiān)督，公開透明及時辦理人大建議政協(xié)提案。2023年我局共收到省人大建議和政協(xié)提案建議87件，全國兩會建議提案7件，共計94件，在局官方網(wǎng)站的“政府信息公開—建議提案”欄目公開答復人大代表建議和省政協(xié)委員提案共計44件。三是扎實開展政府信息主動公開工作。建好用好政務公開權威平臺。2023年以來，通過省醫(yī)保局網(wǎng)站發(fā)布各類信息2177篇。政務新媒體“廣東醫(yī)保”微信公眾號和南方號共發(fā)布各類工作動態(tài)和醫(yī)療保障服務信息377篇。四是多種形式開展政務公開。定期組織處室負責人以在線訪談形式回應網(wǎng)友問題。上線“廣東省民聲熱線”節(jié)目，回應民生關切。認真落實行政決策預公開要求，及時做好主動公開文件的政策解讀和意見征集結果公開。2023年以來，共制作、發(fā)布圖文、動漫、短視頻等政策解讀稿件458篇。五是落實審計法律法規(guī)要求，積極做好審計工作。印發(fā)《內部審計工作辦法（試行）》，建立健全內部審計制度。配合省審計廳做好我省2022年至2023年6月醫(yī)保基金管理使用情況專項審計等項目，積極做好各項審計整改。六是持續(xù)推進“廉潔機關”建設。推動紀律教育、法治教育、廉政文化教育、家風教育常態(tài)化制度化開展。

　　四、存在問題和2024年法治政府建設重點工作

　　（一）存在問題。2023年我局法治政府建設工作雖然取得了一定成效，但是也存在一些困難和不足。主要表現(xiàn)在：一是醫(yī)保基金監(jiān)管制度規(guī)范有待健全。醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法文書、流程等方面還有待進一步完善。二是行政執(zhí)法力量相對薄弱。醫(yī)保基金監(jiān)管點多線長面廣，醫(yī)療監(jiān)督檢查專業(yè)性強，耗費時間多，亟需增強執(zhí)法力量。

　　（二）2024年法治政府建設重點工作。下一步，我局將始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹《法治政府建設實施綱要（2021-2025年）》，全面落實黨中央及省委、省政府關于法治政府建設的部署要求，著力推動醫(yī)療保障事業(yè)再上新臺階。一是深化學習培訓宣傳。持續(xù)抓好理論學習，深刻把握習近平新時代中國特色社會主義思想的精神實質、核心要義和實踐要求。不斷加強局領導班子建設和政治機關建設，提高政治判斷力、政治領悟力、政治執(zhí)行力，不折不扣貫徹落實黨中央決策部署和省委省政府工作部署。持續(xù)加強醫(yī)保基金監(jiān)管法律法規(guī)和政策措施的宣傳教育，做好2024年度醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動。二是加強醫(yī)保制度建設，確保各項規(guī)定落地落實。指導各市繼續(xù)落實醫(yī)療保障待遇清單制度、基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)辦法、生育保險等政策，逐步規(guī)范統(tǒng)一全省醫(yī)保制度體系，做好醫(yī)療保障待遇清單評估。貫徹落實《廣東省醫(yī)療救助辦法》，合理調整救助標準，穩(wěn)步提升救助水平，做到應保盡保、應救盡救，夯實醫(yī)療救助托底保障功能。三是促進行政執(zhí)法工作規(guī)范化。推進嚴格規(guī)范公正文明執(zhí)法，落實行政執(zhí)法公示制度、執(zhí)法全過程記錄制度、重大執(zhí)法決定法制審核制度，規(guī)范行政執(zhí)法自由裁量權使用，加強監(jiān)督檢查的專業(yè)性、規(guī)范性。規(guī)范舉報線索辦理流程，暢通舉報渠道，提高轉辦線索核查反饋效率。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2024年1月11日