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　　廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知

　　廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知

　　近日，省醫(yī)療保障局分別印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕4號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于延長廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法有效期的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕3號）（以下統(tǒng)稱《兩定辦法》）。現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

　　一、背景和意義

　　為貫徹落實《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱國家醫(yī)保局2號令）和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱國家醫(yī)保局3號令）有關(guān)精神，進一步加強我省醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下簡稱醫(yī)藥機構(gòu)）醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，省醫(yī)療保障局結(jié)合實際制定出臺《兩定辦法》。

　　《兩定辦法》是結(jié)合新時期賦予醫(yī)保部門新職能進行定點協(xié)議管理的頂層設(shè)計，也是自我省醫(yī)保定點協(xié)議管理制度建立以來，第一次全面系統(tǒng)構(gòu)建醫(yī)保定點協(xié)議管理體系。《兩定辦法》作為我省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理的主要政策依據(jù)，對加強和規(guī)范我省醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，建立管用高效的醫(yī)保支付機制，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益具有重要作用。

　　二、《兩定辦法》的主要內(nèi)容

　　兩定辦法主要內(nèi)容遵循國家醫(yī)保局2號令、國家醫(yī)保局3號令確定的原則，在保持總體內(nèi)容和框架不變的情況下，結(jié)合我省實際，對部分條款進行調(diào)整和完善，其中《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》共7章53條，《廣東省零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》共7章48條，均包括總則、定點的申請和確定、運行管理、經(jīng)辦管理服務(wù)、動態(tài)管理、監(jiān)督、附則等內(nèi)容。

　　三、《兩定辦法》的主要亮點

　　《兩定辦法》政策更加系統(tǒng)、權(quán)責(zé)更加精準(zhǔn)、時限更加合理、服務(wù)更加到位。

　　（一）體現(xiàn)法制化水平，明晰管理權(quán)責(zé)和義務(wù)。一是明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)是協(xié)議的主體，醫(yī)保行政部門對定點申請、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等流程進行監(jiān)督。二是對協(xié)議主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任進行了詳細規(guī)定，明確了定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按照協(xié)議約定提供服務(wù)，落實醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送信息，為參保人服務(wù)的責(zé)任，同時具有對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定提供經(jīng)辦服務(wù)，并對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展費用審核、績效考核等。三是明確協(xié)議主體的違約責(zé)任，提出了經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議約定的處理方式。

　　（二）簡化申請條件，優(yōu)化評估流程。一是簡化醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍的申請條件。明確申請定點只要具備一定的經(jīng)營許可資質(zhì)和提供服務(wù)的人員，達到能夠正常為參保人員提供服務(wù)的基本條件即可，最大限度支持符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)自愿申請簽訂醫(yī)保協(xié)議納入醫(yī)保定點管理，推動擴大醫(yī)保定點范圍，為群眾提供更加適宜優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥服務(wù)。對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的，醫(yī)藥機構(gòu)無需另行提供，充分體現(xiàn)“放管服”精神。二是“3+3”時限確保定點醫(yī)藥機構(gòu)及時納入。明確醫(yī)藥機構(gòu)正式運營3個月后即可申請定點，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估完成時限不得超過3個月，顯著提升了醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點的效率。三是處理好政府和市場的邊界。明確經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)藥機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關(guān)信息系統(tǒng)的運行和維護供應(yīng)商，經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應(yīng)商，通過規(guī)定把系統(tǒng)的采購選擇權(quán)交給醫(yī)藥機構(gòu)，不斷提升醫(yī)保管理水平。

　　（三）注重改革協(xié)同，適應(yīng)醫(yī)保改革新形勢。一是強化公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性。《兩定辦法》適應(yīng)國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，強化公立醫(yī)療機構(gòu)的公益性責(zé)任，明確提出“公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議”。二是擴大申請醫(yī)保定點的范圍，允許康復(fù)醫(yī)院和護理院等6類醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點。充分考慮參保群眾對便捷優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的需求，在申請醫(yī)保定點的范圍中增加了康復(fù)醫(yī)院，養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)，獨立設(shè)置的急救中心，安寧療護中心、血液透析中心、護理院等醫(yī)療機構(gòu)，特別是將康復(fù)醫(yī)院和護理院納入醫(yī)保定點，不僅充分考慮到了我國老齡化進程加快的趨勢和由此產(chǎn)生的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”需求，同時也進一步加強與正在探索的長期護理保險制度的銜接。三是支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為新興業(yè)態(tài)，均要依托實體醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)許可，因此，定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法規(guī)定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議，其提供服務(wù)產(chǎn)生符合規(guī)定的相關(guān)費用由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；定點零售藥店管理暫行辦法明確定點零售藥店可憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的電子外配處方銷售藥品，執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當(dāng)對處方進行審核。

　　（四）建立動態(tài)管理機制，促進持續(xù)優(yōu)化管理。《兩定辦法》對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的動態(tài)管理作出了規(guī)定，明確醫(yī)藥機構(gòu)納入醫(yī)保定點后的協(xié)議變更、續(xù)簽、中止和解除4種動態(tài)管理情形。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法提出了14種解除協(xié)議的情形，定點零售藥店管理暫行辦法提出了17種解除協(xié)議的情形，相當(dāng)于列出了“負面清單”，有利于促進醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，保證醫(yī)保基金安全，也有利于促進醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店定點管理的科學(xué)化、規(guī)范化、法治化。