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　　2023年，廣東省醫(yī)保系統(tǒng)堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，在省委省政府和國(guó)家醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)照黨的二十大提出的“健全覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系”和“促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接”以及“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”的工作目標(biāo)，大力推進(jìn)各項(xiàng)醫(yī)保重點(diǎn)工作落地見(jiàn)效。截至2023年底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)約1.1億，繼續(xù)位居全國(guó)首位。醫(yī)保基金運(yùn)行安全穩(wěn)定，醫(yī)療保障制度體系和管理、服務(wù)更加完備高效。

　　一、2023年工作成效

　　（一）以黨建為引領(lǐng)，將黨的創(chuàng)新理論融入醫(yī)保工作實(shí)踐。一是扎實(shí)開(kāi)展主題教育。注重將醫(yī)保系統(tǒng)黨建工作與醫(yī)保業(yè)務(wù)緊密結(jié)合，運(yùn)用黨的創(chuàng)新理論推動(dòng)醫(yī)保工作，深入調(diào)研，形成《優(yōu)化整合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目耗材收費(fèi)調(diào)研報(bào)告》等7份調(diào)研報(bào)告，加快推進(jìn)醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)工作、醫(yī)保支付方式改革、口腔種植價(jià)格專項(xiàng)治理等工作。二是從嚴(yán)管理強(qiáng)隊(duì)伍。搭建廣東醫(yī)保大講壇等培訓(xùn)平臺(tái)，組織開(kāi)展黨性錘煉，持續(xù)提升黨員干部黨性修養(yǎng)水平。評(píng)選表彰全省醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)單位5個(gè)，先進(jìn)個(gè)人25名。廣東醫(yī)保系統(tǒng)2個(gè)單位、2名個(gè)人獲評(píng)國(guó)家醫(yī)保系統(tǒng)先進(jìn)。省醫(yī)保中心異地就醫(yī)直接結(jié)算工作案例在省直機(jī)關(guān)工委組織的“先鋒杯”比賽中榮獲三等獎(jiǎng)。三是馳而不息嚴(yán)紀(jì)律。扎實(shí)開(kāi)展紀(jì)律教育，壓實(shí)工作責(zé)任，逐級(jí)傳導(dǎo)壓力。經(jīng)常性開(kāi)展提醒談話工作。深入推進(jìn)反腐敗斗爭(zhēng)，簽訂黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書(shū)，開(kāi)展廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，定期匯總?cè)♂t(yī)保系統(tǒng)違法違紀(jì)案例，緊盯重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵崗位強(qiáng)化監(jiān)督。

　　（二）以制度為基礎(chǔ)，織牢織密多層次醫(yī)療保障網(wǎng)。進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重保障功能，促進(jìn)各類醫(yī)療保障互補(bǔ)銜接，提高重特大疾病和多元醫(yī)療需求保障水平。一是落實(shí)落細(xì)待遇清單，穩(wěn)步推進(jìn)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌。指導(dǎo)各市完成醫(yī)保待遇清理規(guī)范和制度完善工作。穩(wěn)妥研究我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌方案。二是依法依規(guī)推進(jìn)門(mén)診共濟(jì)保障改革，細(xì)化完善處方流轉(zhuǎn)機(jī)制、定點(diǎn)零售藥店門(mén)診統(tǒng)籌管理，多渠道保障參保人門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥可及性。三是完善生育支持措施。進(jìn)一步細(xì)化廣東失業(yè)人員參加生育保險(xiǎn)和享受生育保險(xiǎn)待遇政策。四是印發(fā)《廣東省醫(yī)療救助辦法》。優(yōu)化分類資助參保政策，合理調(diào)整救助標(biāo)準(zhǔn)，穩(wěn)步提升救助水平。五是強(qiáng)化大灣區(qū)醫(yī)療保障區(qū)域協(xié)作。健全數(shù)據(jù)共享機(jī)制，進(jìn)一步暢順港澳臺(tái)人員在粵參加醫(yī)療保障渠道，完善經(jīng)辦服務(wù)和待遇保障工作。六是疫情防控醫(yī)療管理平穩(wěn)轉(zhuǎn)段。按照國(guó)家部署及時(shí)調(diào)整新冠特殊醫(yī)療保障政策至常規(guī)醫(yī)療保障政策，將“來(lái)瑞特韋片”等藥品臨時(shí)性納入我省醫(yī)保支付范圍，全力保障參保患者用藥需求。

　　（三）以改革為動(dòng)力，促進(jìn)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理。大力強(qiáng)化醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)管理，以醫(yī)保戰(zhàn)略性購(gòu)買(mǎi)提高基金使用效率。一是深化醫(yī)保支付方式改革。各地市根據(jù)國(guó)家按病組和病種分值付費(fèi)改革技術(shù)規(guī)范要求完善制度配套，完成2022年度清算并實(shí)際付費(fèi)，提前二年完成國(guó)家的改革任務(wù)。開(kāi)展長(zhǎng)期康復(fù)住院病種支付方式改革。完善中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，遴選中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，開(kāi)展按病組和病種分值付費(fèi)改革，制訂中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑；制定中醫(yī)醫(yī)院制劑“嶺南名方”品種優(yōu)先納入醫(yī)保藥品目錄等六方面的支持政策。二是強(qiáng)化醫(yī)保藥品保障力度。印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年版）》，更好滿足參保群眾用藥需求。出臺(tái)《關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》，推動(dòng)國(guó)談藥落地使用。健全“雙通道”管理機(jī)制，并將國(guó)談藥全部納入單獨(dú)支付和“雙通道”管理藥品范圍。2023年，國(guó)談藥在廣東報(bào)銷約1800萬(wàn)人次，報(bào)銷金額超過(guò)80億元。三是常態(tài)化開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)工作。出臺(tái)《關(guān)于建立健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)工作機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，印發(fā)評(píng)價(jià)報(bào)告對(duì)全省三級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)綜合和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)進(jìn)行多維度排名。四是根據(jù)藥品和醫(yī)用耗材集采采購(gòu)周期，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。做好“兩病”門(mén)診用藥與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策銜接，落實(shí)國(guó)家支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)藥品調(diào)整政策。

　　（四）以惠民為根本，減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。深入推進(jìn)藥品耗材價(jià)格形成機(jī)制改革，2023年廣東藥品價(jià)格指數(shù)同比下降17.55%。一是推動(dòng)藥品耗材帶量采購(gòu)提速擴(kuò)面。落實(shí)國(guó)家組織第八批等藥品和脊柱、種植牙等高值醫(yī)用耗材集采成果。積極開(kāi)展省級(jí)集采，推動(dòng)省級(jí)集采常態(tài)化，2023年共開(kāi)展三批共120多個(gè)藥品和起搏器、留置針等九批耗材省級(jí)集中帶量采購(gòu)。二是推行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革創(chuàng)新。優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。新增修訂醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目488個(gè)。指導(dǎo)21個(gè)地市完成2023年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整評(píng)估工作，梳理整合近200項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，草擬23個(gè)項(xiàng)目的調(diào)價(jià)方案，完成100余個(gè)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的成本調(diào)查，首次構(gòu)建特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理機(jī)制，助力高水平醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。擬定“港澳藥械通”價(jià)格管理政策，支持大灣區(qū)醫(yī)藥領(lǐng)域協(xié)調(diào)創(chuàng)新發(fā)展。三是推動(dòng)醫(yī)藥價(jià)格治理提質(zhì)增效。口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和耗材價(jià)格專項(xiàng)治理落地惠民，平均降價(jià)46%，大部分地區(qū)單顆常規(guī)種植牙三項(xiàng)總費(fèi)用控制在7000元左右。搭建價(jià)格公開(kāi)平臺(tái)，歸集全省2.3萬(wàn)條口腔種植收費(fèi)價(jià)格數(shù)據(jù)，促進(jìn)收費(fèi)價(jià)格合理下降。整合省平臺(tái)和廣州、深圳平臺(tái)藥品價(jià)格數(shù)據(jù)，聯(lián)動(dòng)藥品5300多個(gè)品規(guī)，公開(kāi)掛網(wǎng)藥品價(jià)格數(shù)據(jù)3.2萬(wàn)多條，接受社會(huì)監(jiān)督。

　　（五）以服務(wù)為宗旨，推動(dòng)群眾參保用保更加便捷。一是深入推進(jìn)全民參保計(jì)劃。率先建立全民參保計(jì)劃庫(kù)，會(huì)同省稅務(wù)部門(mén)精準(zhǔn)下達(dá)2023年基本醫(yī)保參保擴(kuò)面征繳計(jì)劃。加大醫(yī)保政策服務(wù)宣傳力度，提高全民參保意愿。二是構(gòu)建市、縣區(qū)、鎮(zhèn)街、村居橫向四級(jí)縱向到底的“醫(yī)保網(wǎng)格化”服務(wù)模式，深化醫(yī)保服務(wù)下沉，優(yōu)化基層服務(wù)“自助辦”可及范圍，實(shí)現(xiàn)近2.7萬(wàn)個(gè)行政鎮(zhèn)、村醫(yī)保服務(wù)全覆蓋。三是不斷提升智能化服務(wù)水平。打造“宣傳、辦事、就醫(yī)、購(gòu)藥、客服”五位一體“粵醫(yī)保”移動(dòng)公服平臺(tái)，打通醫(yī)保碼全流程線上就醫(yī)購(gòu)藥結(jié)算，超9100萬(wàn)人激活醫(yī)保碼，3000余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入移動(dòng)支付和電子處方中心，累計(jì)開(kāi)方超800萬(wàn)單，移動(dòng)支付交易筆數(shù)和使用率全國(guó)第一。新增或優(yōu)化個(gè)人權(quán)益單及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢等68項(xiàng)服務(wù)功能，分批組織各地上線。協(xié)同推進(jìn)出生、退休等六項(xiàng)“一件事一次辦”線上聯(lián)辦。四是異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算服務(wù)從有到優(yōu)。率先實(shí)施基本醫(yī)保門(mén)診特定病種省內(nèi)跨市異地認(rèn)定和省內(nèi)跨市住院支付方式改革，異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)可結(jié)算項(xiàng)目、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)算人群三個(gè)全覆蓋。

　　（六）以監(jiān)管為抓手，筑牢醫(yī)保基金安全防線。一是堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋。組織開(kāi)展日常稽核、自查自糾和抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”。聚焦中醫(yī)康復(fù)、檢查檢驗(yàn)、精神類醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)檢查，組織21個(gè)地市交叉檢查。全省全覆蓋檢查49947家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。二是開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治。聯(lián)合檢察、公安、衛(wèi)生健康等部門(mén)，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品、耗材開(kāi)展專項(xiàng)整治。通過(guò)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議機(jī)制提升綜合監(jiān)管效能。三是加大飛行檢查和線索查辦力度。配合國(guó)家醫(yī)保局對(duì)廣州、深圳3家醫(yī)院開(kāi)展飛檢。組織核查公安部、國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合下發(fā)的“虛假住院”欺詐騙保線索，移交司法機(jī)關(guān)2人。四是深化長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制建設(shè)。出臺(tái)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法實(shí)施細(xì)則》，落實(shí)社會(huì)監(jiān)督員制度。出臺(tái)首個(gè)重大行政決策《廣東省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》。完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)功能，上線門(mén)診智能監(jiān)管規(guī)則。推進(jìn)參保人員個(gè)人信息授權(quán)查詢和使用國(guó)家試點(diǎn)工作并通過(guò)驗(yàn)收。五是持續(xù)開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳。以“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢(qián)’”為主題，組織開(kāi)展全省集中宣傳月活動(dòng),獲國(guó)家醫(yī)保局短視頻大賽一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一個(gè)、優(yōu)秀獎(jiǎng)兩個(gè)；省醫(yī)保局獲優(yōu)秀組織獎(jiǎng)。省局曝光典型案例三批，全省曝光典型案例2978例。六是持續(xù)開(kāi)展全省醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，組織醫(yī)保基金監(jiān)管綜合培訓(xùn)和交叉檢查檢前培訓(xùn)。

　　二、2024年工作計(jì)劃

　　2024年，省醫(yī)保局將堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，聚焦醫(yī)保領(lǐng)域人民群眾急難愁盼問(wèn)題，鞏固拓展主題教育成果，圍繞省委“1310”具體部署，以改革強(qiáng)動(dòng)力、用管理增效益、優(yōu)化服務(wù)求滿意，為人民健康兜牢保障，為中國(guó)式現(xiàn)代化建設(shè)貢獻(xiàn)醫(yī)保力量。

　　（一）繼續(xù)深化完善醫(yī)療保障制度體系。進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高參保人員門(mén)診高額費(fèi)用保障待遇水平，探索由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。貫徹落實(shí)《廣東省醫(yī)療救助辦法》《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法》，完善生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)保發(fā)展基礎(chǔ)。

　　（二）推動(dòng)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。深化醫(yī)保支付方式改革，制定廣東省按病種分值付費(fèi)管理辦法，落實(shí)長(zhǎng)期康復(fù)住院病種醫(yī)保支付改革政策，繼續(xù)健全中醫(yī)特色醫(yī)保支付體系，深入推進(jìn)省級(jí)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付方式綜合改革試點(diǎn)工作。優(yōu)化醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材目錄管理，做好國(guó)家談判藥品落地工作。組織全省二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評(píng)價(jià)。推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，支持符合條件村衛(wèi)生站納入醫(yī)保支付范圍，提升基層群眾醫(yī)療保障水平。

　　（三）推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制改革不斷深化。進(jìn)一步完善省級(jí)集中帶量采購(gòu)機(jī)制，繼續(xù)推動(dòng)藥品和耗材帶量采購(gòu)的擴(kuò)圍提質(zhì)，將社會(huì)反映大、臨床必需價(jià)格較高的藥品耗材納入集采重點(diǎn)。加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)新增項(xiàng)目評(píng)價(jià)辦法，開(kāi)展項(xiàng)目?jī)r(jià)值評(píng)估，按照國(guó)家立項(xiàng)指南，推進(jìn)轉(zhuǎn)歸醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)工作。

　　（四）建設(shè)全省統(tǒng)一的規(guī)范高效醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系。一是積極貫徹落實(shí)《社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦條例》。嚴(yán)格履行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法定職責(zé)，合法依規(guī)開(kāi)展經(jīng)辦。織密基層醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，延伸醫(yī)保服務(wù)“驛站”，打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。二是不斷提升醫(yī)保服務(wù)便民性和可及性。推進(jìn)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推動(dòng)更多醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)線上辦、聯(lián)合辦，加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理，推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)高效便捷。三是持續(xù)強(qiáng)化內(nèi)控核查與分析。不斷完善內(nèi)控管理機(jī)制，健全完善基金運(yùn)行分析長(zhǎng)效機(jī)制，為及時(shí)掌握醫(yī)保制度和基金運(yùn)行情況提供有力支撐。

　　（五）深入實(shí)施全民參保計(jì)劃持續(xù)強(qiáng)化基金預(yù)算管理。一是優(yōu)化完善參保征繳機(jī)制。繼續(xù)完善大數(shù)據(jù)精準(zhǔn)識(shí)別全民參保計(jì)劃庫(kù)，聚焦重點(diǎn)人群，積極推動(dòng)參保人在居住地、就業(yè)地、學(xué)籍地參保。二是深化拓展醫(yī)保信息化應(yīng)用提升管理效能和參保體驗(yàn)。以信息化提質(zhì)效，充分利用數(shù)據(jù)賦能，提供業(yè)務(wù)規(guī)則校驗(yàn)、業(yè)務(wù)協(xié)同辦理系統(tǒng)，強(qiáng)化參保業(yè)務(wù)區(qū)域協(xié)同管理能力。以數(shù)智化優(yōu)服務(wù)，除推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)“應(yīng)上盡上”外，加強(qiáng)參保繳費(fèi)消息提醒、定向政策宣傳等主動(dòng)服務(wù)能力，進(jìn)一步提高參保人參保體驗(yàn)。三是繼續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)決算管理。強(qiáng)化資金績(jī)效一體化管理工作，將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與轉(zhuǎn)移支付資金分配掛鉤。

　　（六）加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化、智能化監(jiān)管。嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督檢查制度，采取“以上查下”“交叉互查”等方式強(qiáng)化監(jiān)督檢查。加大打擊欺詐騙保力度，加強(qiáng)典型案件曝光，持續(xù)開(kāi)展基金監(jiān)管宣傳；聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)藥品耗材，組織開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治；加強(qiáng)違法違規(guī)線索查辦，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。優(yōu)化醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，完善智能審核知識(shí)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，拓展智能監(jiān)控應(yīng)用范圍和應(yīng)用場(chǎng)景，推進(jìn)大數(shù)據(jù)、生物識(shí)別、區(qū)塊鏈等前沿技術(shù)應(yīng)用，不斷提升基金監(jiān)管質(zhì)量效能。加快醫(yī)保信用體系建設(shè)，貫徹落實(shí)信用管理制度，建立健全守信激勵(lì)和失信懲戒機(jī)制，逐步形成信用承諾、信用評(píng)價(jià)、信息共享、結(jié)果應(yīng)用全鏈條閉環(huán)式信用監(jiān)管。持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)，促進(jìn)行政執(zhí)法工作規(guī)范化，不斷提升監(jiān)管隊(duì)伍綜合素質(zhì)和執(zhí)法水平。