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各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障廣大參保人員權(quán)益，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號），結(jié)合我省實際，我局制定了《廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2021年5月26日

廣東省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法

第一章 總 則

　　第一條  為加強和規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，更好地保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)和《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號），制定本辦法。

　　第二條  醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理應當堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)改革，為參保人提供適宜的醫(yī)療服務。

　　第三條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門負責制定醫(yī)療機構(gòu)定點管理政策，在定點申請、專業(yè)評估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）、定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責確定定點醫(yī)療機構(gòu)，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”），提供經(jīng)辦服務，開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應當遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障有關政策，按規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

第二章 定點醫(yī)療機構(gòu)申請和確定

　　第四條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)公眾健康需求、管理服務需要、醫(yī)保基金收支、區(qū)域衛(wèi)生計劃、醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃等確定本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療服務的資源配置。

　　第五條  以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民服務資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)保定點：

　　（一）綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復醫(yī)院；

　　（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

　　（三）社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室（所）；

　　（四）獨立設置的急救中心；

　　（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

　　（六）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設的醫(yī)療機構(gòu)。

　　互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂補充協(xié)議，其提供的醫(yī)療服務所產(chǎn)生的符合醫(yī)保支付范圍的相關費用，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其所依托的實體醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算。

　　第六條  醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保定點應當同時具備以下基本條件：

　　（一）正式運營至少3個月；

　　（二）至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)（專長）醫(yī)師資格證書且第一注冊地在該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師；

　　（三）主要負責人負責醫(yī)保工作，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員；100張床位以上的醫(yī)療機構(gòu)應當設內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員；

　　（四）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財務制度、統(tǒng)計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等；

　　（五）具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術和接口標準，實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關信息，能夠為參保人提供聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。設立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施、醫(yī)用耗材、疾病病種、醫(yī)務人員等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家和省統(tǒng)一的醫(yī)保編碼；

　　（六）符合法律、法規(guī)、規(guī)章和省級及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。

　　第七條  定點醫(yī)療機構(gòu)申請簽訂“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務補充協(xié)議，應當具備以下基本條件：

　　（一）經(jīng)行業(yè)主管部門批準設置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院或批準開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動；

　　（二）具備與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換的條件，實現(xiàn)醫(yī)保移動支付，能夠為患者提供電子票據(jù)、電子發(fā)票或及時郵寄紙質(zhì)票據(jù)；

　　（三）信息系統(tǒng)應當能區(qū)分常規(guī)線下醫(yī)療服務業(yè)務和“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務業(yè)務；

　　（四）依托醫(yī)保電子憑證進行實名認證，確保就診參保人真實身份；

　　（五）能夠完整保留參保人診療過程中的電子病歷、電子處方、購藥記錄等信息，實現(xiàn)診療、處方、配藥等全程可追溯。

　　第八條  醫(yī)療機構(gòu)向所在統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請，應當提供以下材料:

　　（一）廣東省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)申請表；

　　（二）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證復印件；

　　（三）與醫(yī)療保障政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度文本；

　　（四）與醫(yī)療保障有關的信息系統(tǒng)相關材料；

　　（五）納入定點后使用醫(yī)療保障基金的預測性分析報告；

　　（六）省級醫(yī)療保障行政部門按相關規(guī)定要求提供的其他材料。

　　對于實行告知承諾制的證明事項，申請人可自主選擇是否采用告知承諾制方式辦理。申請材料中屬于政府部門核發(fā)的證照批文，能通過數(shù)據(jù)共享查詢、核驗的，醫(yī)療機構(gòu)無需另行提供。

　　第九條  醫(yī)療機構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點申請：

　　（一）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的；

　　（二）基本醫(yī)療服務未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策的；

　　（三）未依法履行行政處罰責任的；

　　（四）以弄虛作假等不正當手段申請定點醫(yī)療機構(gòu)資格，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；

　　（五）因違法違規(guī)被解除協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰責任的；

　　（六）因嚴重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

　　（七）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人曾因嚴重違法違規(guī)導致原定點醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；

　　（八）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；

　　（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他不予受理的情形。

　　第十條  醫(yī)療機構(gòu)提出定點申請，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當即時受理。對申請材料不全的，經(jīng)辦機構(gòu)應當自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)療機構(gòu)補充。

　　第十一條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布定點醫(yī)療機構(gòu)申請指引，主要包括申請條件、所需材料、受理時間、受理地點、受理時限、辦理流程等基本情況。

　　第十二條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當組織評估小組或委托第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員可由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務管理、信息技術等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，應當在3個月內(nèi)完成對醫(yī)療機構(gòu)的評估，醫(yī)療機構(gòu)補充材料時間不計入評估期限。評估內(nèi)容主要包括：

　　（一）核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊醫(yī)療機構(gòu)為民服務許可證等相關材料；

　　（二）核查醫(yī)師、護士、藥學及醫(yī)技等專業(yè)技術人員執(zhí)業(yè)信息和醫(yī)師第一注冊地信息；

　　（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發(fā)放、檢查檢驗放射等基礎設施和儀器設備；

　　（四）核查與醫(yī)保政策對應的內(nèi)部管理制度和財務制度，行業(yè)主管部門對醫(yī)療機構(gòu)評審的結(jié)果；

　　（五）核查與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)是否具備開展直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件。

　　評估結(jié)果分為合格和不合格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估合格的醫(yī)療機構(gòu)，應當向社會公示，公示期為7個工作日，公示期間未收到舉報或收到舉報但經(jīng)核查不影響評估結(jié)果的，納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)名單。對于評估不合格的，應當告知其理由，提出整改建議。自評估結(jié)果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格的，1年內(nèi)不得再次申請。

　　評估細則另行制定。

　　第十三條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格擬簽訂協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)，就雙方的權(quán)利、義務和責任，以及醫(yī)療機構(gòu)的服務范圍、服務內(nèi)容、服務質(zhì)量、支付標準、結(jié)算辦法、異地就醫(yī)管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務等協(xié)議內(nèi)容協(xié)商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫(yī)保協(xié)議。原則上，由地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議并向同級醫(yī)療保障行政部門備案。醫(yī)保協(xié)議期限一般為1年。

　　第十四條  統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公布簽訂醫(yī)保協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人員選擇。

第三章 定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理

　　第十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)具有依法依規(guī)為參保人員提供醫(yī)療服務后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，對經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見建議等權(quán)利。

　　第十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫(yī)療保障基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費用負擔。定點醫(yī)療機構(gòu)不得為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算，不得將經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金以及支付的違約金等，作為醫(yī)保欠費處理。

　　第十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員有效身份憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外醫(yī)藥服務的，應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

　　第十八條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當制定相應的內(nèi)部管理措施，嚴格遵循診療規(guī)范，掌握出入院診斷和指征。按照醫(yī)保協(xié)議約定，醫(yī)療費用執(zhí)行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式，不得以醫(yī)保支付政策為由拒收患者、轉(zhuǎn)院或減少醫(yī)療服務。

　　第十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當按規(guī)定執(zhí)行集中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選的藥品和耗材，及時結(jié)算采購貨款。醫(yī)保支付的藥品、耗材應當按規(guī)定在醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的平臺上采購，并真實記錄“進、銷、存”等情況。

　　第二十條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價格政策，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。

　　第二十一條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當參加由醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓，并組織開展醫(yī)療保障相關政策培訓學習，應當定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范行為。

　　第二十二條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當懸掛統(tǒng)一格式的定點醫(yī)療機構(gòu)標識，不得私自制作、懸掛。

　　第二十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當按規(guī)定及時向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)療保障基金結(jié)算清單等信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目費用結(jié)算明細，醫(yī)師、護士等信息，并對其真實性負責。定點醫(yī)療機構(gòu)應當按要求如實向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)報送藥品、耗材的采購價格和數(shù)量。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)應當向醫(yī)療保障部門報送醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理及協(xié)議管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息。

　　第二十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當配合經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督檢查，并按規(guī)定提供相關材料。

　　第二十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算流程，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務，按規(guī)定進行醫(yī)保費用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)和相關資料。為符合規(guī)定的參保人員提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院服務。參保人員根據(jù)有關規(guī)定可以在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或憑處方到指定的定點零售藥店購藥。

　　第二十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)應當做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人員隱私。定點醫(yī)療機構(gòu)更新、重新安裝或更換信息系統(tǒng)時，應當保持信息系統(tǒng)技術接口標準與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，并按規(guī)定向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結(jié)算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。

第四章 經(jīng)辦管理服務

　　第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)實行屬地管理，經(jīng)辦機構(gòu)對屬地定點醫(yī)療機構(gòu)為本地和異地參保人員提供的醫(yī)療服務承擔管理服務職責。經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)掌握定點醫(yī)療機構(gòu)運行管理情況，從定點醫(yī)療機構(gòu)獲得醫(yī)保費用稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數(shù)據(jù)等資料。

　　第二十八條  經(jīng)辦機構(gòu)應當完善定點申請、組織評估和協(xié)議簽訂、協(xié)議履行、協(xié)議變更和解除等管理流程，制定經(jīng)辦規(guī)程，為定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員提供經(jīng)辦服務。

　　第二十九條  經(jīng)辦機構(gòu)應當做好對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)療保障咨詢、查詢等服務。

　　第三十條  經(jīng)辦機構(gòu)應當落實醫(yī)保支付政策，建立完善的內(nèi)部控制制度和風險防控機制，明確醫(yī)保費用審核、撥付、稽核、結(jié)算、清算等崗位責任，完善重大醫(yī)保費用支出集體決策等管理制度，加強醫(yī)療保障基金管理。

　　第三十一條  經(jīng)辦機構(gòu)應當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫(yī)療費用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。經(jīng)辦機構(gòu)應當按醫(yī)保協(xié)議約定及時足額向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保費用，原則上，應當在定點醫(yī)療機構(gòu)申報后30個工作日內(nèi)撥付符合規(guī)定的醫(yī)保費用。

　　第三十二條  各統(tǒng)籌地區(qū)可以建立醫(yī)療保障基金預付機制，按國家和省的規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)預付一部分基金，緩解其資金運行壓力。在突發(fā)疫情等緊急情況時，經(jīng)辦機構(gòu)可以按國家和省的規(guī)定預撥專項資金。

　　第三十三條  經(jīng)辦機構(gòu)應當依法依規(guī)支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用醫(yī)療保障基金不予支付。

　　工傷職工在認定工傷前的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應當先按照基本醫(yī)療保險規(guī)定為其提供醫(yī)療服務和結(jié)算服務，在認定工傷后由工傷保險基金按照規(guī)定向基本醫(yī)療保險基金結(jié)算。

　　第三十四條  經(jīng)辦機構(gòu)應當遵守數(shù)據(jù)安全有關制度規(guī)定，保護參保人員隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。

　　經(jīng)辦機構(gòu)應當向社會公開醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和接口標準，由定點醫(yī)療機構(gòu)自主選擇與醫(yī)保對接的有關信息系統(tǒng)的運行和維護供應商。經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用及指定供應商。

　　第三十五條  經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機構(gòu)，對定點醫(yī)療機構(gòu)開展績效考核，并建立動態(tài)管理機制。考核結(jié)果與年終清算、質(zhì)量保證金退還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。

　　省級醫(yī)療保障行政部門按照國家規(guī)定制定績效考核細則，經(jīng)辦機構(gòu)負責組織實施。

　　第三十六條  對于結(jié)算周期內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因參保人員就醫(yī)數(shù)量大幅增加等原因形成的合理超支，經(jīng)辦機構(gòu)可給予適當補償。

　　第三十七條  經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，可按協(xié)議約定相應采取以下處理：

　　（一）約談醫(yī)療機構(gòu)法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人;

　　（二）暫停或不予撥付費用;

　　（三）不予支付或追回已支付的醫(yī)保費用;

　　（四）要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;

　　（五）中止相關責任人員或者所在科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務；

　　（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　第三十八條  經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，定點醫(yī)療機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的，視情節(jié)可采取約談主要負責人、限期整改、通報批評，以及對相關責任人員按規(guī)定提請給予處分等處理。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)違反相關法律法規(guī)的，依法進行處理。委托社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承辦醫(yī)保經(jīng)辦的地區(qū)，按照有關規(guī)定，由醫(yī)療保障部門會同人力資源社會保障部門對相關責任人員和違反法律法規(guī)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法進行處理。

第五章 定點醫(yī)療機構(gòu)的動態(tài)管理

　　第三十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)的名稱、法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人、注冊地址、銀行賬戶、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)、等級和類別等重大信息變更時，應當自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。其他一般信息變更應當及時書面告知。

　　第四十條  醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽應當由定點醫(yī)療機構(gòu)于協(xié)議期滿前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請或由經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和績效考核等情況決定是否續(xù)簽。協(xié)商一致的，可續(xù)簽協(xié)議；未達成一致的，協(xié)議到期后自動終止。

　　績效考核達標的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)可以采取固定協(xié)議和年度協(xié)議相結(jié)合的方式簽訂協(xié)議，固定協(xié)議不少于2年，年度協(xié)議每年根據(jù)具體情況調(diào)整，簡化簽約手續(xù)。

　　第四十一條  醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算。中止期結(jié)束，未超過協(xié)議有效期的，協(xié)議可繼續(xù)履行；超過協(xié)議有效期的，協(xié)議自動終止。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)可提出中止協(xié)議申請，經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，可以中止協(xié)議，但中止時間原則上不得超過180日，定點醫(yī)療機構(gòu)在協(xié)議中止超過180日仍未提出繼續(xù)履行協(xié)議申請的，協(xié)議自動終止。定點醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應當中止醫(yī)保協(xié)議：

　　（一）根據(jù)日常檢查或績效考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)保基金安全和參保人員權(quán)益可能造成重大風險的；

　　（二）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實的;

　　（三）根據(jù)協(xié)議約定應當中止協(xié)議的;

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當中止協(xié)議的其他情形。

　　第四十二條  醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議約定，協(xié)議關系不再存續(xù)，協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的，經(jīng)辦機構(gòu)應當解除醫(yī)保協(xié)議，并向社會公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：

　　（一）協(xié)議有效期內(nèi)累計2次及以上被中止協(xié)議或中止協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;

　　（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的;

　　（三）經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的;

　　（四）為非定點醫(yī)療機構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保費用結(jié)算的;

　　（五）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績效考核、服務評價、監(jiān)督檢查且情節(jié)惡劣的;

　　（六）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的;

　　（七）停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)報告的;

　　（八）醫(yī)療保障部門或有關部門在行政執(zhí)法中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;

　　（九）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的;

　　（十）法定代表人、主要負責人或?qū)嶋H控制人不能履行協(xié)議約定，或有違法失信行為的;

　　（十一）未依法履行醫(yī)療保障部門作出的行政處罰決定的;

　　（十二）主動提出解除協(xié)議且經(jīng)辦機構(gòu)同意的;

　　（十三）根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應當解除協(xié)議的;

　　（十四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的應當解除協(xié)議的其他情形。

　　第四十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)請求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應當提前3個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。公立醫(yī)療機構(gòu)不得主動提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的地市級及以上統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與其中止或解除醫(yī)保協(xié)議，該定點醫(yī)療機構(gòu)在其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保協(xié)議也同時中止或解除。

　　第四十四條  定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員、科室（部門）有違反醫(yī)保協(xié)議或醫(yī)療保障法規(guī)政策的，經(jīng)辦機構(gòu)可以對該人員、科室（部門）中止或終止醫(yī)保結(jié)算。

　　第四十五條  定點醫(yī)療機構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)就醫(yī)保協(xié)議簽訂、履行、變更和解除發(fā)生爭議的，可以自行進行協(xié)商解決或提請同級醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理，也可以依法提起行政復議或行政訴訟。

第六章 定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督

　　第四十六條  醫(yī)療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業(yè)評估、協(xié)議訂立、協(xié)議履行和解除等進行監(jiān)督，對經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付等進行指導和監(jiān)督。

　　醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、醫(yī)療服務行為、購買涉及醫(yī)療保障基金使用的第三方服務等進行監(jiān)督。

　　第四十七條  醫(yī)療保障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應當拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理。

　　第四十八條  經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違約行為，應當及時按照協(xié)議處理。經(jīng)辦機構(gòu)作出中止或終止相關責任人員、科室（部門）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務，與定點醫(yī)療機構(gòu)中止或解除醫(yī)保協(xié)議等處理時，應當及時報告同級醫(yī)療保障行政部門。

　　醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在違約情形的，應當要求經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議及時處理。醫(yī)療保障行政部門依法查處定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為時，認為經(jīng)辦機構(gòu)移交相關違法線索事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。

　　第四十九條  各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門或經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)違約等做出的處理，適用于全省范圍內(nèi)其他統(tǒng)籌地區(qū)。

　　各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門應當建立定點醫(yī)療機構(gòu)、人員等信用管理制度，視情況將日常監(jiān)督檢查、行政處罰等處理結(jié)果納入國家和省信用信息共享平臺及其他相關信息公示系統(tǒng)，按有關規(guī)定實施懲戒。

第七章 附 則

　　第五十條  本辦法適用于職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)療救助、大病保險等醫(yī)療保障定點管理工作。各地級以上市可依據(jù)本辦法結(jié)合實際制定具體辦法，報省醫(yī)療保障局備案后執(zhí)行。

　　第五十一條  本辦法中的經(jīng)辦機構(gòu)是具有法定授權(quán)，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構(gòu)，是醫(yī)療保障經(jīng)辦的主體。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)是指自愿與統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議，為參保人員提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。

　　醫(yī)保協(xié)議是指由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判而簽訂的，用于規(guī)范醫(yī)療服務行為以及明確雙方權(quán)利、義務及責任等內(nèi)容的協(xié)議。

　　第五十二條  省級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家制定的醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程，結(jié)合實際制定本省醫(yī)保協(xié)議范本和經(jīng)辦規(guī)程并指導各地加強和完善醫(yī)保協(xié)議管理。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)在此基礎上，可根據(jù)實際情況分別制定本地區(qū)的醫(yī)保協(xié)議范本及經(jīng)辦規(guī)程。醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容應當與法律、法規(guī)、規(guī)章和醫(yī)療保障政策調(diào)整變化相一致，調(diào)整醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容時，應當征求相關定點醫(yī)療機構(gòu)意見。

　　第五十三條  本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負責解釋，自2021年6月1日起施行，有效期3年。

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