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　　廣東省醫保局 廣東省高級人民法院 廣東省人民檢察院 廣東省公安廳 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委轉發(fā)國家醫保局 最高人民法院 最高人民 檢察院 公安部 財政部 國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作的通知

　　近日，國家醫保局聯(lián)合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委印發(fā)了《2024年醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》），在全國范圍開(kāi)展醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作。現對有關(guān)內容解讀如下。

　　一、《方案》出臺的背景

　　醫保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，黨中央、國務(wù)院歷來(lái)高度重視醫保基金安全，習近平總書(shū)記多次就維護醫保基金安全作出重要指示批示。2023年5月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)《關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》，明確提出要推進(jìn)專(zhuān)項整治常態(tài)化。這些都為我們加強醫保基金監管指明了方向，提供了根本遵循。

　　國家醫保局自成立以來(lái)，堅決貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，始終把維護醫保基金安全作為醫療保障首要任務(wù)，聚焦黨中央、國務(wù)院重點(diǎn)關(guān)注以及人民群眾反映強烈的突出問(wèn)題，聚焦基金監管重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，持續推進(jìn)醫保領(lǐng)域違法違規問(wèn)題系統治理。2023年，持續推進(jìn)全覆蓋監督檢查，處理違法違規人員32690人，協(xié)同公安部門(mén)共偵破各類(lèi)詐騙醫保基金犯罪案件2179起，抓獲犯罪嫌疑人6220名，追繳涉案醫保基金11.4億元。

　　部門(mén)聯(lián)動(dòng)方面，從最初聯(lián)合國家衛生健康委、公安部開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)“回頭看”，到2023年邀請最高人民檢察院、財政部加入專(zhuān)項整治，2024年又邀請最高人民法院加入，行政執法與刑事司法進(jìn)一步有效銜接，部門(mén)監管合力逐漸形成。

　　整治重點(diǎn)方面，從“假病人”“假病情”“假票據”延伸到隱藏在真實(shí)診療行為中的違法違規行為，也延伸到醫院的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品，監管內涵不斷拓展。2023年，國家醫保局制定骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療六大領(lǐng)域檢查指南，指導各地醫保部門(mén)開(kāi)展整治。先后針對丁苯酞、司美格魯肽等下發(fā)一批疑點(diǎn)線(xiàn)索，各地通過(guò)核實(shí)，對超量開(kāi)藥、超范圍用藥、倒賣(mài)醫保藥品等行為進(jìn)行查處，醫保藥品基金使用逐步規范。

　　監管方式方面，從人工抽單式現場(chǎng)審查到智能審核、智能監控、大數據監管等現代信息技術(shù)手段的綜合應用，監管精準性、實(shí)效性實(shí)現整體躍升。2023年通過(guò)事中審核實(shí)現拒付23.24億元。

　　在各方面的共同努力下，專(zhuān)項整治工作從單打獨斗到協(xié)調聯(lián)動(dòng)，從被動(dòng)應戰到主動(dòng)出擊，從點(diǎn)上整治到面上治理，從案件查辦到機制建設，綜合治理態(tài)勢初步形成，醫保基金使用的生態(tài)環(huán)境得到了較大改善，“明目張膽”的騙保行為得到有效遏制。但醫保領(lǐng)域違法違規問(wèn)題具有歷史性、廣泛性、頑固性等特點(diǎn)，當前醫保基金監管仍處在“去存量、控增量”的攻堅階段，一方面，騙保手段迭代升級、隱蔽性強、處理難。比如個(gè)別醫院以“免費接送”“包吃包住”“出院送藥送錢(qián)”為噱頭吸引城鄉居民住院。在虛假用藥、虛構病歷、虛設檢驗、虛記耗材等環(huán)節分工明確，甚至設立專(zhuān)人負責“應對醫保檢查”，組織化、分工化程度越來(lái)越高，團伙化、專(zhuān)業(yè)化特征愈發(fā)明顯。另一方面，“跑冒滴漏”仍然存在，規范治理任重道遠。比如違反規定收費、串換項目收費、過(guò)度診療、套餐式打包多收費等情況仍多發(fā)頻發(fā)。此外，隨著(zhù)醫保改革深入推進(jìn)，惠民政策不斷深化，門(mén)診統籌全面推開(kāi)，跨省異地就醫快速普及，DRG/DIP支付方式改革深入推進(jìn)，長(cháng)期護理險逐步推開(kāi)，基金監管也面臨諸多新情況新問(wèn)題亟待破解。總的來(lái)說(shuō)，基金監管形勢依然嚴峻，維護基金安全任重道遠。

　　為進(jìn)一步加強醫保基金監管，堅決守住醫保基金安全底線(xiàn)，實(shí)現好、維護好、發(fā)展好最廣大人民根本利益，六部門(mén)聯(lián)合制定《方案》，在全國范圍開(kāi)展醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作。

　　二、《方案》的主要內容

　　《方案》對此次專(zhuān)項整治工作的指導思想、工作重點(diǎn)、部門(mén)職責分工、工作舉措、工作要求等都進(jìn)行了明確，并重點(diǎn)強調以下內容。

　　堅持問(wèn)題導向，突出整治重點(diǎn)。一是聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴厲打擊。二是聚焦醫保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監測基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。三是聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾。

　　堅持寬嚴相濟，依法分類(lèi)處置。對惡劣欺詐騙保犯罪行為，依法從嚴重處。對一般違法違規問(wèn)題，以規范為主要目的，綜合運用協(xié)議處理與行政處理，持續推進(jìn)問(wèn)題整改。國家醫保局將制定有關(guān)領(lǐng)域問(wèn)題清單，督促引導定點(diǎn)醫藥機構對照開(kāi)展自查自糾。

　　堅持守正創(chuàng )新，強化數據賦能。堅持傳統監管方式和現代化監管方式相結合。國家醫保局將持續發(fā)揮已驗證有效的大數據模型的作用，篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問(wèn)題，實(shí)現精準打擊。開(kāi)展好醫保反欺詐大數據監管應用試點(diǎn)工作，探索藥品追溯碼在醫保基金監管中的應用，加快構建更多高效管用的大數據模型，推動(dòng)大數據監管取得突破性進(jìn)展。

　　堅持部門(mén)協(xié)同，發(fā)揮監管合力。在去年聯(lián)合最高檢、公安部、財政部、國家衛生健康委開(kāi)展整治基礎上，邀請最高法加入專(zhuān)項整治，進(jìn)一步加強行政執法與刑事司法的有機銜接。持續健全與公安、財政、衛健部門(mén)的數據共享、線(xiàn)索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機制，強化聯(lián)合懲戒，推動(dòng)行業(yè)治理。

　　堅持標本兼治，健全長(cháng)效機制。國家醫保局將籌備建立基金監管“方法庫（經(jīng)驗庫）”，總結提煉問(wèn)題類(lèi)型、作案手法、檢查路徑、大數據監管模型等，持續提升基金監管風(fēng)險識別和查處能力。探索將專(zhuān)項整治工作與信用管理相結合，進(jìn)一步強化定點(diǎn)醫藥機構自我管理主體責任，促進(jìn)醫藥機構不斷完善內部管理制度，自覺(jué)規范醫藥服務(wù)行為，合理有效使用醫保基金，共同維護醫保基金安全。

　　三、重點(diǎn)事項說(shuō)明

　　（一）為什么聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣(mài)醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為開(kāi)展嚴厲打擊？

　　虛假住院欺詐騙保行為一直是監管重點(diǎn)，部分醫療機構出于盈利目的，通過(guò)捏造病人、偽造病歷等方式騙取醫保基金。近年來(lái)，隨著(zhù)監管力度加大，“假病人、假病情、假票據”行為明顯減少，更多表現為“真假交織”，將虛假診療摻雜在真實(shí)就醫需求中，手段更隱蔽，但騙保本質(zhì)不變。

　　隨著(zhù)門(mén)診統籌政策落地，大部分地區實(shí)現普通門(mén)診報銷(xiāo)從無(wú)到有的轉變，越來(lái)越多符合條件的定點(diǎn)零售藥店納入門(mén)診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾的同時(shí)，監管任務(wù)與監管壓力劇增。但在利益驅動(dòng)下，門(mén)診虛開(kāi)處方、藥店空刷醫保卡套取醫保基金、將保健品等串換為醫保藥品等虛假購藥行為發(fā)生幾率增加，必須抓早、抓小。

　　倒賣(mài)醫保藥品行為由來(lái)已久，多年來(lái)一直頑疾未除，涉及地域廣、涉案金額大、參與人員眾多，并逐步呈現鏈條化、系統化及專(zhuān)業(yè)化等傾向。

　　這些欺詐騙保行為危害性大、社會(huì )關(guān)注度高，嚴重損害群眾切身利益、危害醫保基金安全，必須從嚴重處。除此之外，騙取生育津貼、隱瞞工傷騙取醫保基金、冒用已故人員參保身份騙保等也將是我們打擊的重點(diǎn)。

　　（二）為什么開(kāi)展自查自糾？

　　開(kāi)展自查自糾是落實(shí)寬嚴相濟政策的具體體現。國家醫保局結合監管實(shí)踐，邀請有關(guān)領(lǐng)域專(zhuān)家，梳理形成了六大領(lǐng)域違法違規問(wèn)題清單。將指導各地結合實(shí)際，實(shí)現問(wèn)題清單本地化，在相關(guān)檢查開(kāi)展前，先行組織定點(diǎn)醫藥機構對照問(wèn)題清單“真查”“真改”。通過(guò)自查自糾進(jìn)一步壓實(shí)醫藥機構的主體責任，不斷規范醫療服務(wù)行為，持續完善內部制度機制。自查自糾整改落實(shí)情況將與日常監管工作“真掛鉤”，自查自糾認真整改到位的，可以視情況考慮將來(lái)減少現場(chǎng)檢查頻次。整改不認真不到位的不僅要從嚴從重處理，還要作為監管重點(diǎn)對象。

　　（三）為什么強調開(kāi)展大數據監管，用好線(xiàn)索核查？

　　2022年，國家醫保局就開(kāi)始探索開(kāi)展大數據監管，深度挖掘數據內在聯(lián)系，積極構建大數據分析模型，篩查分析可疑線(xiàn)索并部署各地醫保部門(mén)開(kāi)展線(xiàn)索核查。2023年，僅通過(guò)對“虛假住院”大數據模型篩查出的可疑線(xiàn)索開(kāi)展核查，就查實(shí)并追回醫保資金3億余元。事實(shí)證明，大數據監管手段是推進(jìn)專(zhuān)項整治工作取得實(shí)效的重要抓手，而線(xiàn)索核查是大數據監管取得實(shí)效的關(guān)鍵一環(huán)。2024年，國家醫保局將繼續發(fā)揮“指揮棒”作用，運用各類(lèi)大數據模型篩查分析可疑數據線(xiàn)索，并加強對線(xiàn)索核查工作的培訓指導、考核激勵以及督查督導，確保線(xiàn)索清倉見(jiàn)底。

　　四、下一步工作安排

　　4月8日，國家醫保局、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委聯(lián)合召開(kāi)2024年醫保基金違法違規問(wèn)題專(zhuān)項整治工作會(huì )議，對相關(guān)工作進(jìn)行部署。

　　下一步，六部門(mén)將指導各地聚焦六方面重點(diǎn)，深入開(kāi)展專(zhuān)項整治。一是用好《關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》，嚴厲打擊重點(diǎn)欺詐騙保犯罪行為。二是組織定點(diǎn)醫藥機構對照問(wèn)題清單先行開(kāi)展自查自糾，發(fā)揮主體作用，壓實(shí)主體責任，自主發(fā)現問(wèn)題并認真及時(shí)整改到位。三是強化醫院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監管，構筑全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的大數據監管防線(xiàn)。四是把整治工作與完善醫保基金監管制度機制結合起來(lái)，深入查找并逐步解決醫保基金監管制度機制短板和薄弱環(huán)節，健全防范欺詐騙保長(cháng)效機制。五是匯聚部門(mén)合力，共同構筑綜合監管、聯(lián)合整治的監管生態(tài)。六是強化紀律建設和作風(fēng)建設，打造過(guò)硬隊伍，堅決守護好人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”。