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　　廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省職工生育保險經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　一、《規(guī)程》出臺的背景是什么？

　　2008年，省政府頒布《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第123號），統(tǒng)一了我省生育保險制度，實現(xiàn)職工生育保險工作有法可依，對維護女職工生育保障權(quán)益積極作用；2014年，省政府根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》修訂了《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第第203號）；2021年7月，省政府公布了《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號），進一步完善了我省生育保險制度。但一直以來，我省生育保險經(jīng)辦工作均由各市結(jié)合本地實際開展，沒有形成全省統(tǒng)一規(guī)范的經(jīng)辦管理流程、標準和規(guī)則。

　　為進一步保障用人單位及其職工的生育保險權(quán)益，提升生育保險經(jīng)辦管理水平和能力，著力解決群眾辦理生育保險政務(wù)服務(wù)事項中的難點、堵點、痛點問題，助力287號令在我省落地見效，推動我省生育保險工作高質(zhì)量發(fā)展，制定本規(guī)程。

　　二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容有哪些？

　　《規(guī)程》共7章34條。第一章是總則，包括目標依據(jù)、適用范圍、職責分工等內(nèi)容。第二章是參保繳費記錄，包括參保登記、信息變更等內(nèi)容。第三章是待遇管理，包括待遇范圍、待遇時效等內(nèi)容。第四章是就醫(yī)管理和服務(wù)，包括定點醫(yī)療機構(gòu)管理、產(chǎn)檢定點、異地直接結(jié)算等內(nèi)容。第五章是生育保險待遇支付，包括直接結(jié)算、零星報銷、受理審核等內(nèi)容。第六章是經(jīng)辦管理，包括協(xié)議管理、信息公開、稽核檢查法律責任等內(nèi)容。第七章是附則，包括特殊人員、申辦資料、規(guī)程調(diào)整、生效日期等內(nèi)容。

　　三、《規(guī)程》的主要亮點有哪些？

　　《規(guī)程》堅持“我為群眾辦實事”，簡化經(jīng)辦材料，優(yōu)化辦理流程，為參保人享受待遇提供了更多便利。

　　（一）簡化申報材料，提升服務(wù)便捷性。堅持以便民利民為宗旨，積極推進信息共享，簡化申報材料，涉及需要用人單位或職工及其未就業(yè)配偶提供的證照材料，可通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享及書面告知承諾等方式涵蓋或者代替的，不再要求用人單位或職工提供。如辦理參保登記時，規(guī)定醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過共享社會保險費征收機構(gòu)提供的生育保險繳費登記信息進行辦理，無需用人單位另行提供。

　　（二）優(yōu)化辦理流程，提升服務(wù)滿意度。一是延長費用結(jié)算申請時間，將享受生育保險待遇的申請期限由1年延長至3年，用人單位及其職工的生育保險權(quán)益得到了更有效的保障。二是縮短辦理時限。生育津貼撥付辦理時限由30日縮短為20個工作日。三是明確生育保險與職工基本醫(yī)療保險實施產(chǎn)前檢查前要選定定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人可以通過定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或線上渠道查詢并辦理，方便群眾辦事。四是鼓勵有條件的地區(qū)通過定點醫(yī)療機構(gòu)上傳生育和計劃生育醫(yī)療的信息，自動生成生育津貼應(yīng)付天數(shù)。

　　（三）強化內(nèi)控監(jiān)管，提升經(jīng)辦規(guī)范性。一是加強審核管理，定點醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用建立規(guī)范的初審、復審兩級審核機制。二是加強稽核檢查，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控、現(xiàn)場檢查、定期和不定期稽查等方式及時審核醫(yī)療費用，經(jīng)審查核實違規(guī)的醫(yī)保費用，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

　　（四）弱化地域限制，推動跨市通辦。明確職工在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，切實減輕生育職工的“跑腿”“墊付”壓力。在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

　　四、如何選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)？

　　職工應(yīng)當按照參保地規(guī)定，在提供生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)中選定產(chǎn)前檢查的定點醫(yī)療機構(gòu)。選擇定點時可在選定的醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)辦機構(gòu)窗口現(xiàn)場辦理生育保險定點，也可通過線上渠道辦理選定產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)。辦理時應(yīng)當提供以下材料：

　　1.《職工生育保險產(chǎn)前檢查醫(yī)療機構(gòu)定點表》；

　　2.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

　　3.診斷證明。

　　五、如何辦理生育醫(yī)療費用

　　當職工的生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算時，職工可在其分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理生育醫(yī)療費用零星報銷，并應(yīng)當提供以下資料：

　　1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

　　2.醫(yī)院收費票據(jù)；

　　3.費用清單；

　　4.病歷資料；

　　5.《生育保險待遇申請表》。

　　六、如何申領(lǐng)生育津貼？

　　用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。職工產(chǎn)假或休假期間發(fā)生工作調(diào)動且連續(xù)繳費的，由墊付生育津貼的參保單位向發(fā)生分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)的參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。用人單位申請辦理生育津貼撥付時，應(yīng)當提供以下資料：

　　1.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡；

　　2.病歷資料；

　　3.《生育保險待遇申請表》。

　　各地規(guī)定由金融機構(gòu)直接發(fā)放生育津貼的，按照其規(guī)定執(zhí)行。