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　　點(diǎn)擊查看政策原文：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》的通知

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　　一、《規(guī)程》出臺的背景是什么？

　　隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、人員流動的頻繁，異地就醫(yī)的人數(shù)逐年增長，我省自2015年開通異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算以來，共結(jié)算588.09萬人次，醫(yī)保基金支付743.99億元，受到廣大參保群眾的好評。但因異地就醫(yī)門診費(fèi)用無法直接結(jié)算，參保人員異地門診就醫(yī)“報(bào)銷周期長、墊付壓力大、個(gè)人負(fù)擔(dān)重、往返奔波累”難題仍亟待解決。

　　為回應(yīng)參保群眾關(guān)切、響應(yīng)國家局要求，我局聯(lián)合省財(cái)政廳出臺了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號），要求大力推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，為參保群眾提供更加高效便捷的省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)，減輕參保群眾“跑腿墊資”負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步提升人民群眾的幸福感和獲得感。

　　為切實(shí)解決人民群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)的過程中“急難愁盼”的問題，打通政策落地“最后一公里”，建立健全分工明確、職責(zé)清晰、流程統(tǒng)一的省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作機(jī)制，確保全省省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦管理服務(wù)工作有序開展，制定本《規(guī)程》。

　　二、《規(guī)程》的主要內(nèi)容是什么？

　　《規(guī)程》共分為七個(gè)部分，分別是總則、備案管理、就醫(yī)管理、門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、稽核監(jiān)督、系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼、附則。

　　（一）總則。明確制定本規(guī)程的目的、依據(jù)、相關(guān)定義、適用范圍，省醫(yī)保中心、各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工，并建立異地就醫(yī)醫(yī)保基金的預(yù)付機(jī)制。 

　　（二）備案管理。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員和臨時(shí)異地就醫(yī)人員可以通過多種渠道申請辦理異地就醫(yī)備案，并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認(rèn)定。

　　（三）就醫(yī)管理。主要包括就診管理、結(jié)算管理、零星報(bào)銷、定點(diǎn)管理等四個(gè)方面。

　　1.就診管理。明確就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)、參保人員的就醫(yī)行為。普通門診和門診特定病種的選點(diǎn)和定點(diǎn)變更按照參保地規(guī)定執(zhí)行。

　　2.結(jié)算管理。就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)讀取參保人員的待遇認(rèn)定信息。參保人員同時(shí)享受普通門診和門診特定病種待遇或同時(shí)享受多個(gè)門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)選取相應(yīng)門診特定病種待遇標(biāo)識，分類開具單獨(dú)的處方，分別予以結(jié)算。異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立補(bǔ)記賬機(jī)制。

　　3.零星報(bào)銷。參保人員可以向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。加快建立零星報(bào)銷信息協(xié)辦機(jī)制，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)派發(fā)給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)按照要求將參保人員資料上傳，直接通過國家醫(yī)療保障信息平臺按照異地就醫(yī)直接結(jié)算規(guī)則進(jìn)行計(jì)算。探索通過共享醫(yī)療電子票據(jù)費(fèi)用明細(xì)，辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷。

　　4.定點(diǎn)管理。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)協(xié)議管理，推進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。省內(nèi)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生協(xié)議中止、恢復(fù)、解除或新增醫(yī)保服務(wù)等情形的，地級以上市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)報(bào)送省醫(yī)保中心。

　　（四）門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。包括待遇標(biāo)準(zhǔn)、待遇計(jì)算及支付、結(jié)算流程、財(cái)務(wù)管理等四個(gè)方面。

　　1.待遇標(biāo)準(zhǔn)。原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。

　　2.待遇計(jì)算及支付。國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，再按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額后，將結(jié)果傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照服務(wù)項(xiàng)目與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　3.結(jié)算流程。每月10日前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)上月發(fā)生的異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用向所屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。每月11日至20日前就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登錄國家醫(yī)療保障信息平臺對申報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，審核完成后生成結(jié)算表格。每月底前，省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成的撥付計(jì)劃表，將電子支付指令傳送給銀行，并委托銀行將醫(yī)療費(fèi)用資金統(tǒng)一撥付給異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　4.財(cái)務(wù)管理。省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算納入省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算專戶統(tǒng)一管理。

　　（五）稽核監(jiān)督。主要包括就醫(yī)地監(jiān)管、舉報(bào)投訴渠道、違規(guī)行為協(xié)同辦理機(jī)制、省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)審互查、監(jiān)控分析。

　　（六）系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼。主要包括系統(tǒng)建設(shè)維護(hù)改造、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、門特病種編碼、預(yù)設(shè)重大疫情特殊醫(yī)療保障功能。

　　（七）附則。異地就醫(yī)備案后個(gè)人賬戶可以通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)在省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算。各市組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接入國家醫(yī)療保障信息平臺。相關(guān)款項(xiàng)按照相關(guān)會計(jì)制度規(guī)定進(jìn)行核算。檔案管理。可制定本地區(qū)實(shí)施細(xì)則。

　　三、《規(guī)程》在門診異地就醫(yī)方面有何舉措？

　　（一）以完善“備案就醫(yī)”為前提，便利群眾異地就醫(yī)。一是備案管理方面，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)，參保人員可以通過小程序、手機(jī)APP等多種渠道辦理備案，原已辦理備案的異地就醫(yī)人員無需再重新備案。二是就醫(yī)管理方面，已備案的參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)時(shí)，按照參保地規(guī)定選定和變更就醫(yī)地，憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會保障卡就醫(yī)、購藥，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，或參保人員可向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報(bào)銷。

　　（二）以規(guī)范“兩個(gè)政策”為基石，保障群眾就醫(yī)待遇。一是待遇保障方面，參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等報(bào)銷政策執(zhí)行參保地規(guī)定。二是門診特定病種的待遇認(rèn)定，異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理全省統(tǒng)一的門診特定病種的待遇認(rèn)定，認(rèn)定信息由就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至參保地備案。

　　（三）以建立“一套機(jī)制”為主體，減少群眾墊資負(fù)擔(dān)。國家醫(yī)療保障信息平臺按照就醫(yī)地支付范圍和規(guī)定對每條費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行費(fèi)用分割，再按照參保地政策規(guī)定計(jì)算出由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)保基金支付的金額后，將結(jié)果傳至就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員結(jié)清應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照規(guī)定支付。參保人員可以通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶在省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算，解決困擾多年的難題。

　　（四）以打通“數(shù)據(jù)壁壘”為動力，促進(jìn)業(yè)務(wù)精準(zhǔn)協(xié)同。一是零星報(bào)銷的實(shí)現(xiàn)路徑。其一是加快建立零星報(bào)銷信息協(xié)辦機(jī)制，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺向就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)送零星報(bào)銷協(xié)辦業(yè)務(wù)信息，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)派發(fā)給就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳費(fèi)用明細(xì)等資料。其二是探索通過與廣東省財(cái)政廳的數(shù)據(jù)接口共享醫(yī)療電子票據(jù)費(fèi)用明細(xì)，縮短零星報(bào)銷所需耗費(fèi)的時(shí)間及人力。二是分類結(jié)算，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)讀取參保人員的待遇認(rèn)定信息，參保人員同時(shí)就醫(yī)普通門診和門診特定病種或同時(shí)就醫(yī)多個(gè)門診特定病種的，接診醫(yī)師在系統(tǒng)上選取相應(yīng)門診特定病種待遇標(biāo)識，分類開具單獨(dú)的處方，分別予以結(jié)算。三是參保人員的待遇識別，就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保地、門診特定病種待遇認(rèn)定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過信息系統(tǒng)直接獲取門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例等信息。四是預(yù)設(shè)重大疫情特殊醫(yī)療保障門診待遇結(jié)算功能，適時(shí)啟用。

　　（五）以強(qiáng)化“一套系統(tǒng)”為保障，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)能力。以全省上線國家醫(yī)療保障信息平臺為契機(jī)，大幅提高經(jīng)辦服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用。就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后進(jìn)行審核，審核完成后生成各類表格。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可下載審核說明、支付表用于院內(nèi)賬務(wù)核對。省醫(yī)保中心根據(jù)各地級以上市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)生成的撥付計(jì)劃表，將電子支付指令傳送給銀行，并委托銀行將醫(yī)療費(fèi)用資金統(tǒng)一撥付給異地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同時(shí)將劃撥憑證電子信息反饋給各地級以上市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。