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　　點擊查看政策原文：廣東省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知

　　政策解讀內(nèi)容如下：

　　一、制定背景

　　門診特定病種（以下簡稱“門特病種”）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。我省于2006年出臺《關于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理的指導意見》（粵勞社函〔2006〕1446號），將可在門診治療的，診斷明確、治療周期長、醫(yī)療費用高的門診慢性病納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，有效減輕患者門診負擔。隨后醫(yī)保部門不斷出臺相關文件完善門診特定病種保障制度。2019年9月，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局四部委聯(lián)合出臺《關于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕54號），要求探索完善門診慢性病用藥保障機制,增強基本醫(yī)保門診保障能力。2020年10月，我省出臺《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號），將全省統(tǒng)一的門特病種范圍擴大到52個，比原有范圍增加了24個。2020年12月，我省出臺《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準入標準（試行）》，在全國率先統(tǒng)一全省門特病種準入標準。

　　目前，我省門特病種經(jīng)辦管理服務缺乏統(tǒng)一遵循，參保群眾辦理門特病種待遇認定還存在“堵點”“痛點”。為落實我省門特病種政策，簡化和規(guī)范辦事流程，進一步方便參保群眾享受門診特定病種待遇，提升醫(yī)保經(jīng)辦管理服務水平，制定本規(guī)程。

　　二、主要內(nèi)容

　　《規(guī)程》分為五部分，分別為總則、協(xié)議管理、就醫(yī)管理、管理監(jiān)督、附則。

　　（一）總則。明確了制定《規(guī)程》的目的、依據(jù)、適用范圍和省醫(yī)保中心、各地級以上市醫(yī)療保障行政部門、各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店在全省基本醫(yī)療保險門診特定病種經(jīng)辦管理服務工作中的職責分工。

　　（二）協(xié)議管理。包括定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特病種服務資格所需的材料，經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申請門特病種服務的受理、資格確定、協(xié)議簽訂、向社會公布名單的程序，對門特病種服務資格實施動態(tài)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍及診療技術(shù)資質(zhì)等發(fā)生變更，不再符合相應門特病種服務資格準入條件的，應自有關部門批準之日起30個工作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)報備。新增診療科目和診療技術(shù)資質(zhì)的，可向經(jīng)辦機構(gòu)申請新增相應門特病種服務資格，經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理。

　　（三）就醫(yī)管理。包括定點醫(yī)療機構(gòu)開展門特病種待遇認定的程序、門特病種待遇認定有效期的續(xù)期、門特病種選點的辦理、門特病種定點變更的辦理。

　　1.待遇認定。參保人員罹患門診病種范圍的疾病，應向具備相應門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)提出辦理門特病種待遇認定，經(jīng)該醫(yī)療機構(gòu)具備相關專業(yè)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的接診醫(yī)師診斷，符合相應門特病種準入標準的，填寫門特待遇認定申請表后，提交接診醫(yī)生所在科室的副主任及以上醫(yī)師復核，再由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務管理部門進行審核確認。

　　2.待遇續(xù)期。符合條件的參保人員，可在相應門特病種待遇認定有效期滿前30日內(nèi)，向具備相應門特病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請辦理續(xù)期。參保人員在相應門特病種待遇認定有效期滿前未辦理續(xù)期的，應按規(guī)定重新申請相應門特病種待遇認定。

　　3.就醫(yī)管理。定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理門特病種待遇認定時，經(jīng)參保人同意，可一并辦理定點就醫(yī)手續(xù)。參保人不同意定點或按統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定還可選擇其他醫(yī)療機構(gòu)定點的，定點醫(yī)療機構(gòu)應提供蓋醫(yī)院醫(yī)保管理部門公章的《門診特定病種待遇認定申請表》給參保人員，作為該參保人員到其他符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理該門特病種定點就醫(yī)醫(yī)院的辦理憑證。

　　4.定點變更。參保人員選定門特定點就醫(yī)醫(yī)院后，原則上一年內(nèi)不變更。在待遇有效期內(nèi)，參保人員確因病情需要、居住地遷移、工作地址變更、定點醫(yī)療機構(gòu)門特病種服務范圍變動等情形需要變更門特定點醫(yī)院的，應向經(jīng)辦機構(gòu)提交變更申請，經(jīng)辦機構(gòu)應按規(guī)定為其辦理變更手續(xù)。經(jīng)辦機構(gòu)應當為參保人員提供選擇或變更門特定點就醫(yī)醫(yī)院定點的線上服務。

　　（四）管理監(jiān)督。明確定點醫(yī)療機構(gòu)不得違規(guī)辦理參保人員門特病種待遇認定，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不得通過串換藥品、串通參保人員套現(xiàn)醫(yī)保基金等違規(guī)、違法行為騙取醫(yī)保基金。各級醫(yī)療保障部門應加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員使用醫(yī)保基金情況的監(jiān)管，嚴厲打擊欺詐騙取規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)辦理參保人員門特病種待遇認定和提供門特病種就醫(yī)診療服務的行為。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應建立工作機制，對定點醫(yī)藥機構(gòu)門特病種服務行為進行稽核檢查。重點檢查門特病種待遇認定資料以及提供的醫(yī)療服務行為。

　　（五）附則。參保人員憑選定醫(yī)療機構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證在統(tǒng)籌區(qū)定點藥店配藥的經(jīng)辦規(guī)程，另行制定，在省未出臺相關規(guī)程前，由各地級以上市醫(yī)保部門規(guī)定。本規(guī)程實施前已取得相應門特病種服務資格的定點醫(yī)療機構(gòu)是否重新確定，由各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定。

　　三、主要亮點

　　（一）深化“放管服”，突破群眾辦事“天花板”。貫徹落實“放管服”工作要求，一是堅持以便民利民為宗旨，結(jié)合全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務服務事項清單要求，將基本醫(yī)療保險參保人員門診特定病種待遇認定權(quán)限下放至醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理門特病種待遇認定時，經(jīng)參保人同意，可一并辦理定點就醫(yī)手續(xù)，省去參保群眾在醫(yī)療機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)之間往返奔波之苦。二是考慮到各地實際情況的差異性，規(guī)定本規(guī)程實施前已取得相應門特病種服務資格的定點醫(yī)療機構(gòu)是否重新確定，由各地級以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定。

　　（二）規(guī)范辦事流程，力促“辦事不求人”。《規(guī)程》明確了定點醫(yī)療機構(gòu)申請門診特定病種服務資格以及門診特定病種患者申請待遇認定的辦理流程，突出規(guī)范和統(tǒng)一，對程序、材料、時限等進行明確，為全省門診特定病種醫(yī)療保障經(jīng)辦工作更加規(guī)范高效開展提供了遵循，從而更好地服務罹患門診特定病種的參保群眾。

　　（三）加強數(shù)據(jù)共享，減少辦事材料。醫(yī)療機構(gòu)在申請門診特定病種服務資格時，可通過政府信息共享平臺實時更新查詢或材料復用的，醫(yī)療機構(gòu)不需另行提供。

　　（四）堅持分級診療，引導參保群眾有序就醫(yī)。 將門特病種服務資格分為診斷資格及治療服務資格兩種，讓更多基層醫(yī)療機構(gòu)獲得門特病種服務資格，推動分級診療制度落實，讓群眾更加合理就醫(yī)。