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　　國家醫(yī)療保障局財政部關于做好2019年

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

　　醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞30號

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫(yī)療保障局、財政廳（局）：

　　為貫徹黨的十九大關于“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）和大病保險制度”的決策部署，落實2019年《政府工作報告》任務要求，進一步做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作，現(xiàn)就有關工作通知如下：

　　一、提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險籌資標準

　　2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政補助標準新增30元，達到每人每年不低于520元，新增財政補助一半用于提高大病保險保障能力（在2018年人均籌資標準上增加15元）；個人繳費同步新增30元，達到每人每年250元。中央財政按《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》（國辦發(fā)〔2018〕67號）規(guī)定，對各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市實行分檔補助。省級財政要加大對深度貧困地區(qū)傾斜力度，完善省級及以下財政分擔辦法。地方各級財政要按規(guī)定足額安排財政補助資金，按規(guī)定及時撥付到位。按照《國務院關于實施支持農(nóng)業(yè)轉移人口市民化若干財政政策的通知》（國發(fā)〔2016〕44號）要求，對持居住證參保的，個人按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴世U費，各級財政按當?shù)鼐用裣嗤瑯藴式o予補助。各級醫(yī)療保障部門要有序推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費征管職責劃轉前后的工作銜接，確保年度籌資量化指標落實到位。

　　二、穩(wěn)步提升待遇保障水平

　　各地要用好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資新增資金，確保基本醫(yī)保待遇保障到位。鞏固提高政策范圍內住院費用報銷比例，建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌及支付機制，重點保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報銷，具體方案另行制定。實行個人（家庭）賬戶的，應于2020年底前取消，向門診統(tǒng)籌平穩(wěn)過渡；已取消個人（家庭）賬戶的，不得恢復或變相設置。

　　提高大病保險保障功能。降低并統(tǒng)一大病保險起付線，原則上按上一年度居民人均可支配收入的50%確定，低于該比例的，可不做調整;政策范圍內報銷比例由50%提高至60%；加大大病保險對貧困人口的支付傾斜力度，貧困人口起付線降低50%，支付比例提高5個百分點，全面取消建檔立卡貧困人口大病保險封頂線，進一步減輕大病患者、困難群眾醫(yī)療負擔。

　　三、全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

　　城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度尚未完全整合統(tǒng)一的地區(qū)，要按照黨中央、國務院部署要求，于2019年底前實現(xiàn)兩項制度并軌運行向統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度過渡。制度統(tǒng)一過程中，要鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，確保參保率不低于現(xiàn)有水平，參保連續(xù)穩(wěn)定，做到應保盡保;完善新生兒、兒童、學生以及農(nóng)民工等人群參保登記及繳費辦法，避免重復參保;已有其他醫(yī)療保障制度安排的，不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍;妥善處理特殊問題、特殊政策，做好制度統(tǒng)一前后政策銜接，穩(wěn)定待遇預期，防止泛福利化傾向。

　　各地要聚焦城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障發(fā)展不協(xié)調不充分問題，結合醫(yī)療保障相關職能整合，在確保覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的基礎上，統(tǒng)一經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)，進一步提高運行質量和效率，確保統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面建立，實現(xiàn)制度更加完善、保障更加公平、基金更可持續(xù)、管理更加規(guī)范、服務更加高效的基本目標。

　　四、完善規(guī)范大病保險政策和管理

　　各省、自治區(qū)、直轄市要結合全面建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，統(tǒng)一規(guī)范大病保險籌資及待遇保障政策，推動統(tǒng)籌地區(qū)之間待遇保障標準和支付水平銜接平衡、大體一致。要根據(jù)《政府工作報告》及本通知提出的大病保險籌資和待遇政策調整任務，于2019年8月底前協(xié)商調整大病保險承辦委托合同，于2019年底前按最新籌資標準完成撥付，確保政策、資金、服務落實到位。

　　要優(yōu)化大病保險經(jīng)辦管理服務。大病保險原則上委托商業(yè)保險機構承辦，各級醫(yī)療保障部門要完善對商業(yè)保險機構的考核機制，建立健全以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評估體系，督促商業(yè)保險機構提高服務管理效能，在規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療費用、引導合理就醫(yī)等方面發(fā)揮應有作用。通過平等協(xié)商完善風險分擔機制，因醫(yī)保政策調整導致商業(yè)保險機構虧損的，由醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構合理分擔，具體比例在合同中約定。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構之間的信息共享，明確數(shù)據(jù)使用權限，規(guī)范運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，商業(yè)保險機構定期向醫(yī)療保障部門報送大病保險數(shù)據(jù)，配合開展運行監(jiān)測分析。

　　五、切實落實醫(yī)療保障精準扶貧硬任務

　　2019年是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的關鍵之年。各地要切實肩負起醫(yī)保扶貧重大政治任務，組織再動員再部署，按照《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》要求，狠抓政策落地見效。要確保貧困人口應保盡保，強化部門信息共享，加強動態(tài)管理，著力解決流動貧困人口斷保、漏保問題。要聚焦深度貧困地區(qū)、特殊貧困群體和“兩不愁、三保障”中醫(yī)療保障薄弱環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障功能，用好中央財政提高深度貧困地區(qū)農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平補助資金，提升資金使用效益，增強醫(yī)療救助托底保障功能。要健全醫(yī)保扶貧管理機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)保扶貧數(shù)據(jù)歸口管理，加強醫(yī)保扶貧運行分析。要嚴格按照現(xiàn)有支付范圍和既定標準保障到位，不盲目提高標準、吊高胃口，準確掌握各類兜底保障形式，結合待遇調整和新增資金投入，平穩(wěn)納入現(xiàn)行制度框架，防止“福利陷阱”和“待遇懸崖”問題。同時，要著眼促進鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施，建立防范和化解因病致貧、因病返貧的長效機制。

　　六、全面做實地市級統(tǒng)籌

　　各地要鞏固提升統(tǒng)籌層次，做實城鄉(xiāng)居民醫(yī)保地市級統(tǒng)籌。實現(xiàn)地市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支，全面推動地市級統(tǒng)籌調劑向基金統(tǒng)收統(tǒng)支過渡，提高運行效率和抗風險能力;實行“省管縣”財政體制的地區(qū)，醫(yī)療保障部門和財政部門要加強協(xié)同配合，完善撥付辦法。實現(xiàn)政策制度統(tǒng)一，提升籌資、待遇等政策制度決策層級，確保地市級統(tǒng)籌區(qū)內保障范圍統(tǒng)一、繳費政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一;推進醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次銜接，增強各類人群待遇公平性協(xié)調性。實現(xiàn)醫(yī)療服務協(xié)議管理統(tǒng)一，地市級統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，促進醫(yī)藥衛(wèi)生資源互補共享，推動定點醫(yī)藥機構加強管理、提高質量和改善服務。實現(xiàn)經(jīng)辦服務統(tǒng)一，規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)內經(jīng)辦管理服務流程，健全市、縣、街道經(jīng)辦管理服務網(wǎng)絡，鼓勵有條件的地區(qū)探索統(tǒng)籌區(qū)內經(jīng)辦機構垂直管理體制。實現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一，按照全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺和業(yè)務標準的要求，高標準推進地市級統(tǒng)籌區(qū)內統(tǒng)一聯(lián)網(wǎng)、直接結算，確保數(shù)據(jù)可交換、可監(jiān)控。鼓勵有條件的省、自治區(qū)、直轄市按照“分級管理、責任分擔、統(tǒng)籌調劑、預算考核”的總體思路探索制定省級統(tǒng)籌方案，報國家醫(yī)療保障局和財政部備案后實施。

　　七、持續(xù)改進醫(yī)保管理服務

　　各地要嚴格落實醫(yī)保基金監(jiān)管責任，通過督查全覆蓋、專項治理、飛行檢查等方式，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。健全監(jiān)督舉報、智能監(jiān)控、誠信管理、責任追究等監(jiān)管機制，提升行政監(jiān)督和經(jīng)辦管理能力，構建基金監(jiān)管長效機制。加強醫(yī)保基礎管理工作，完善制度和基金運行統(tǒng)計分析，健全風險預警與化解機制，確保基金安全平穩(wěn)運行。

　　要以便民利民為第一原則優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。整合城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦資源，大力推進基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。著力深化“放管服”改革，簡化定點醫(yī)藥機構協(xié)議簽訂程序，加強事中事后監(jiān)督，切實做好基金結算、清算工作，確保資金及時足額撥付。

　　要鞏固完善異地就醫(yī)直接結算和醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作。以流動人口和隨遷老人為重點，優(yōu)化異地就醫(yī)備案流程，加快推廣電話、網(wǎng)絡備案方式，使異地就醫(yī)患者在更多定點醫(yī)院持卡看病、即時結算。加強就醫(yī)地管理，將跨省異地就醫(yī)全面納入就醫(yī)地協(xié)議管理和智能監(jiān)控范圍。

　　八、加強組織保障

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度健全完善、治理水平穩(wěn)步提升，關系億萬參保群眾的切身利益和健康福祉。各地要高度重視，切實加強領導，健全工作機制，嚴格按照統(tǒng)一部署，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作納入改善民生重點任務，壓茬推進落實落細，確保有關政策調整、待遇支付、管理服務于2019年9月底前落地見效。各級醫(yī)療保障部門要會同財政部門，加強統(tǒng)籌協(xié)調，建立部門之間信息溝通和協(xié)同推進機制，增強工作的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。要做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障特別是財政補助政策解讀和服務宣傳，及時回應社會關切，合理引導社會預期;要提前做好重要事項風險評估，制定輿論引導和應對預案;遇到重大情況，及時逐級報告國家醫(yī)療保障局、財政部。

　　國家醫(yī)療保障局

　　財政部

　　2019年4月26日

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