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　　《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》

各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　根據(jù)《廣東省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》（廣東省人民政府令第277號）規(guī)定，經(jīng)評估，《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）繼續(xù)施行，有效期延長至2026年12月31日。在繼續(xù)施行期間，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準。

　　附件：廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知

       廣東省醫(yī)療保障局

       2023年8月2日

廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》的通知

各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　為提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，我局制定了《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

　　      廣東省醫(yī)療保障局

　　      2020年10月22日

廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法

　　第一章  總 則

　　第一條  為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，提高門診特定病種保障水平，減輕參保人員門診醫(yī)療費用負擔(dān)，結(jié)合我省實際，制定本辦法。

　　第二條  門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。門特醫(yī)療費用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

　　第三條  我省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保人員的門特保障適用本辦法。

　　第四條  省醫(yī)療保障部門負責(zé)制定全省門特相關(guān)政策，并指導(dǎo)各市醫(yī)療保障部門開展門特工作。各市醫(yī)療保障行政部門負責(zé)門特政策的組織實施，對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督檢查。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)門特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展監(jiān)督檢查。

第二章  待遇保障

　　第五條  各市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍（詳見附件），不得自行調(diào)整。本辦法實施前各市已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特可繼續(xù)保障，相應(yīng)管理辦法由各市確定。

　　第六條  門特不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)支付比例應(yīng)不低于普通門診統(tǒng)籌標準，其中以下病種政策范圍內(nèi)支付比例參照住院標準執(zhí)行：

　　（一）精神分裂癥；

　　（二）分裂情感性障礙；

　　（三）持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）；

　　（四）雙相（情感）障礙；

　　（五）癲癇所致精神障礙；

　　（六）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；

　　（七）慢性腎功能不全（血透治療）；

　　（八）慢性腎功能不全（腹透治療）；

　　（九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療）；

　　（十）惡性腫瘤（放療）。

　　各市根據(jù)病種特點，合理設(shè)置年度最高支付限額，并納入統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額計算。各市要結(jié)合本市預(yù)算情況合理設(shè)定待遇，報省醫(yī)療保障部門備案。

　　第七條  參保人員門特醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險支付后，其個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定納入大病保險、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助保障范圍。

第三章  管理服務(wù)

　　第八條  各市從符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機構(gòu)。

　　第九條  參保人員享受門特待遇須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)確診，選定符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機構(gòu)。既往已確診的參保人員，定點醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)既往化驗單、診斷書等予以審核確認。

　　選定醫(yī)療機構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。

　　第十條  省醫(yī)療保障部門根據(jù)病種性質(zhì)和相應(yīng)疾病臨床診療規(guī)范明確門特準入標準和待遇享受有效期。

　　第十一條  門特實施備案管理。參保人員申請門特時，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準入標準予以審核確認，并將相關(guān)審核確認信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

　　第十二條  參保人員憑選定醫(yī)療機構(gòu)外配處方、就醫(yī)憑證，可按規(guī)定在本市定點零售藥店配藥，實行直接結(jié)算。

　　第十三條  定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治、合理用藥的原則，可根據(jù)病情需要將門特單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。

第四章  基金監(jiān)管

　　第十四條  定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行政策和服務(wù)協(xié)議規(guī)定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規(guī)行為騙取醫(yī)保基金。構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

　　定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)為參保人員辦理門特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應(yīng)門特費用，醫(yī)保基金不予支付，由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

　　定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當按規(guī)定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監(jiān)管。

　　第十五條  各級醫(yī)療保障部門加強對門特的監(jiān)督管理，改進監(jiān)管方式，切實做好門特的日常管理和重點監(jiān)測工作。加強門特與住院保障的銜接，推動合理診療和科學(xué)施治。

第五章  附 則

　　第十六條 省醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對病種范圍、待遇標準、管理服務(wù)等適時進行調(diào)整。

　　第十七條 門特異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定另行制定。

　　第十八條 本辦法由廣東省醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

　　第十九條 本辦法自2021年1月1日實施，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　附件：廣東省門診特定病種范圍