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各地級以上市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局（委）：

　　為建立和強化醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制，堅決查處全省醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，持續(xù)推進(jìn)全省醫(yī)保基金監(jiān)管工作，根據(jù)國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理工作的通知》，決定在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金行為專項治理。現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

　　一、指導(dǎo)思想

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神以及十九屆中央紀(jì)委四次全會精神，認(rèn)真落實習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》部署，加強政策引導(dǎo)和部門聯(lián)合執(zhí)法，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務(wù)和收費行為，提高醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理水平，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

　　二、工作目標(biāo)

　　通過定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改，醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門抽查復(fù)查、飛行檢查等措施，強化醫(yī)保基金監(jiān)管工作合力，督促定點醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，提升醫(yī)保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　三、基本原則

　　（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)；二是覆蓋2018年1月1日以來，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的所有醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用。

　　（二）突出重點。針對不同類型醫(yī)療機構(gòu)及其診療服務(wù)行為，突出治理重點，分門別類“對癥治理”。對于公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理違規(guī)收費、重復(fù)收費、超醫(yī)保支付范圍、無指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實驗項目違規(guī)納入醫(yī)保報銷等行為；對于非公立醫(yī)療機構(gòu)重點治理虛假結(jié)算、人證不符、誘導(dǎo)住院、無指征住院等行為。

　　（三）分類處理。對于自查整改期限結(jié)束前，主動足額退回違法違規(guī)所得，全部整改到位的定點醫(yī)療機構(gòu)，可依法依規(guī)從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結(jié)束后，在抽查復(fù)查或飛行檢查中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改不力，未按時足額退回違法違規(guī)所得，或仍然存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，要堅持零容忍，依法依規(guī)從重處罰，并公開曝光。

　　三、治理內(nèi)容

　　（一）不合理收費問題。將收費診療項目分解成多個項目收費；將已有明確項目內(nèi)涵的診療項目重復(fù)計費；超出規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收費；未批準(zhǔn)納入醫(yī)保支付的自創(chuàng)醫(yī)療服務(wù)按醫(yī)保價格項目收費；各套餐項目之間重復(fù)收費；高套病種（病組）結(jié)算等。

　　（二）串換項目（藥品）問題。將目錄外藥品、診療項目、醫(yī)用耗材串換為目錄內(nèi)收費；將低價藥品、診療項目、醫(yī)用耗材套用高價收費等。

　　（三）不規(guī)范診療問題。將患者的住院診療過程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達(dá)到住院指征的患者入院治療；超醫(yī)保目錄支付限定范圍使用藥品或醫(yī)用耗材納入醫(yī)保結(jié)算的。

　　（四）虛構(gòu)服務(wù)問題。偽造、變造、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)結(jié)算；偽造患者信息結(jié)算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進(jìn)銷存票據(jù)結(jié)算等。

　　（五）其他違法違規(guī)問題。開展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫(yī)保結(jié)算；將藥物臨床試驗項目違規(guī)納入醫(yī)保結(jié)算；私自為未獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算等。

　　四、步驟措施

　　（一）開展機構(gòu)自查自糾。各地市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康行政部門于7月底前組織轄內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)完成自查和整改工作。各醫(yī)療機構(gòu)已按《2020年廣東省醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理工作方案》完成自查自糾的相關(guān)治理內(nèi)容可不重復(fù)進(jìn)行。各定點醫(yī)療機構(gòu)要對照治理內(nèi)容逐項自查整改，于自查整改結(jié)束前將違法違規(guī)所得足額退回，并深入剖析違法違規(guī)問題根源，明確整改措施、完成時限和責(zé)任人，7月31日前將自查整改情況書面報告當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門和衛(wèi)生健康行政部門。

　　（二）開展省市抽查復(fù)查。各地市級醫(yī)保部門聯(lián)合衛(wèi)生健康行政部門根據(jù)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況及疫情影響，于8－9月組織開展抽查復(fù)查，原則上實現(xiàn)對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋。各地市級醫(yī)保部門于9月30日前將醫(yī)療機構(gòu)自查整改和本級抽查復(fù)查情況報省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委。省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委將在10-11月對各地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)自查整改情況開展抽查復(fù)查。

　　（三）配合飛行檢查做好后續(xù)處理。省醫(yī)保局和省衛(wèi)生健康委將結(jié)合抽查復(fù)查開展飛行檢查，國家醫(yī)保局和國家衛(wèi)生健康委也將組織開展對我省進(jìn)行飛行檢查。各地市醫(yī)保部門和衛(wèi)生健康行政部門要積極配合國家和省飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，認(rèn)真復(fù)核飛行檢查組移交的問題線索，依法依規(guī)做好后續(xù)處理工作。

　　五、工作要求

　　（一）切實提高站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)保基金是人民群眾的“保命錢”，各地要把維護(hù)基金安全作為重要的政治任務(wù)，切實增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，按時保質(zhì)完成專項治理工作任務(wù)，全面提升醫(yī)保基金管理水平，充分發(fā)揮醫(yī)保基金最大保障績效。

　　（二）堅持問題導(dǎo)向，全面排查整改。各地要針對醫(yī)療機構(gòu)自查發(fā)現(xiàn)問題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實；要制定規(guī)范使用醫(yī)保基金的行為標(biāo)準(zhǔn)，對于違法違規(guī)行為，依法依規(guī)分類處置；要結(jié)合基金監(jiān)管新形勢、新任務(wù)和新要求，及時調(diào)整工作思路，創(chuàng)新工作舉措，加強風(fēng)險防控，切實將醫(yī)保基金監(jiān)管工作抓細(xì)抓實抓出成效。

　　（三）加強建章立制，強化內(nèi)部管理。定點醫(yī)療機構(gòu)要強化行業(yè)自律，總結(jié)提煉好的做法，形成機構(gòu)內(nèi)部加強醫(yī)保管理的長效機制。要健全院內(nèi)醫(yī)保管理制度，完善崗位職責(zé)、風(fēng)險防控和責(zé)任追究等相關(guān)制度，實行醫(yī)保工作院長負(fù)責(zé)制；要建立追責(zé)機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫(yī)護(hù)人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績效考核等方面實行一票否決；要加強醫(yī)保辦公室能力建設(shè)，規(guī)范藥品及耗材進(jìn)銷存管理和財務(wù)管理，主動適應(yīng)醫(yī)保基金監(jiān)管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全”集中宣傳月，開展多種形式的宣傳教育。

　　（四）增進(jìn)協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。各地醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康行政部門要加強溝通協(xié)調(diào)，共同督促指導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)加強自查整改；發(fā)現(xiàn)涉及其他領(lǐng)域的違法違規(guī)問題線索，要及時主動通報移交公安、市場監(jiān)管等相關(guān)部門，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，形成監(jiān)管合力。對于違法違規(guī)行為性質(zhì)惡劣、情節(jié)嚴(yán)重的公立醫(yī)療機構(gòu)，可將相關(guān)問題線索移交同級紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)，按規(guī)定追究醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子及有關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

　　廣東省醫(yī)療保障局       廣東省衛(wèi)生健康委員會

　　2020年6月28日

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