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　　《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法

各地級(jí)以上市人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)將《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向省醫(yī)療保障局反映。

　　廣東省人民政府辦公廳

　　2021年12月31日

廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法

第一章　總則

　　第一條為進(jìn)一步建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，提高職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）等文件精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條堅(jiān)持保障基本，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診多發(fā)病、慢性病。堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金作用，提高基金使用效率。堅(jiān)持統(tǒng)籌聯(lián)動(dòng)，完善門(mén)診保障機(jī)制和改進(jìn)個(gè)人賬戶同步推進(jìn)。堅(jiān)持立足基層，發(fā)揮門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作用，推動(dòng)完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

　　第三條省醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)制定全省門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策，并指導(dǎo)各市醫(yī)療保障部門(mén)開(kāi)展門(mén)診共濟(jì)保障工作。各地級(jí)以上市醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障政策的組織實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門(mén)診共濟(jì)保障的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫(yī)療保障部門(mén)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展監(jiān)督檢查。

第二章　門(mén)診共濟(jì)保障待遇

　　第四條普通門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)統(tǒng)籌基金保障參保人員符合規(guī)定的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高；年度最高支付限額不低于各地級(jí)以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%。各地級(jí)以上市要結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況科學(xué)測(cè)算并合理確定職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌具體的政策范圍內(nèi)支付比例和最高支付限額。同步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，逐步提高保障水平。

　　第五條普通門(mén)診統(tǒng)籌按照廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目支付范圍支付。

　　第六條通過(guò)改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶增加的職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金，主要用于提高職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障待遇。不斷健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制，增強(qiáng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)普通門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診特定病種的保障能力，逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。門(mén)診特定病種具體范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)由省另行制定。

第三章　個(gè)人賬戶

　　第七條在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個(gè)人賬戶具體辦法另行制定。

　　第八條醫(yī)療保障部門(mén)負(fù)責(zé)個(gè)人賬戶開(kāi)設(shè)、管理工作。個(gè)人賬戶按月計(jì)入，計(jì)入資金起止時(shí)間原則上和基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受時(shí)間一致。

　　第九條個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：

　　（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（二）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

　　（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

　　（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。

　　（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。

　　（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。

　　第十條個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　第十一條當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，各地級(jí)以上市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。

　　（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無(wú)法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。

　　（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。

　　（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。

　　（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

第四章　管理服務(wù)

　　第十二條完善普通門(mén)診統(tǒng)籌協(xié)議管理，細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等落實(shí)到協(xié)議中，通過(guò)協(xié)議強(qiáng)化門(mén)診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

　　第十三條參保人員原則上選定1家定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，一般一年一定。參保人員確因居住地遷移等情形需要變更選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的，可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)。除急救和搶救需要外，參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　第十四條完善與門(mén)診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門(mén)診統(tǒng)籌原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)。符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用和院外購(gòu)藥費(fèi)用，納入普通門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍，并納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人頭支付標(biāo)準(zhǔn)或總額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中。對(duì)不宜打包付費(fèi)的門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　第十五條參保人員可憑醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡或居民身份證，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥。積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)、國(guó)家醫(yī)保APP、醫(yī)保公眾號(hào)、粵省事等渠道為參保人提供線上便捷服務(wù)。

　　第十六條嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金風(fēng)險(xiǎn)防控。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，做好收支信息登記，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

　　第十七條建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保門(mén)診醫(yī)療服務(wù)和個(gè)人賬戶使用的監(jiān)管。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，不得騙取醫(yī)療保障基金，不得從個(gè)人賬戶套取現(xiàn)金。

第五章　附則

　　第十八條省醫(yī)療保障部門(mén)根據(jù)國(guó)家部署、醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對(duì)門(mén)診共濟(jì)保障相關(guān)政策適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

　　第十九條各地級(jí)以上市要根據(jù)本實(shí)施辦法要求進(jìn)一步完善政策、加強(qiáng)管理，同步調(diào)整普通門(mén)診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接，在2022年7月1日前出臺(tái)實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行。各地級(jí)以上市出臺(tái)和調(diào)整的相關(guān)政策須報(bào)省醫(yī)療保障部門(mén)備案。

　　第二十條本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期3年。此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。