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各地級(jí)以上市人民政府，各縣（市、區(qū)）人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革實(shí)施方案》已經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向省人力資源社會(huì)保障廳反映。

　　廣東省人民政府辦公廳    

　　2017年11月17日     

　　廣東省進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式

　　改革實(shí)施方案

　　為全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，進(jìn)一步完善醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。到2017年底，各地級(jí)以上市實(shí)施按病種分值付費(fèi)病種數(shù)不少于1000個(gè)，有條件的地區(qū)可進(jìn)一步擴(kuò)大病種范圍，進(jìn)一步完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。到2020年，全面建立符合我省醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付體系，普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

　　二、主要任務(wù)

　　（一）實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，結(jié)合各地具體情況，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門(mén)診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

　　（二）大力推行按病種分值付費(fèi)。采用按病種分值付費(fèi)的地區(qū)確定醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，將病種的費(fèi)用以分值體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的總分值及地區(qū)醫(yī)保支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)分值的實(shí)際價(jià)值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際分值付費(fèi)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)、有序競(jìng)爭(zhēng)和資源合理配置。按病種收付費(fèi)的費(fèi)用，包括診療過(guò)程所涉及的診查、護(hù)理、床位、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)、藥品等全部費(fèi)用。將日間手術(shù)和符合條件的門(mén)診特定病種納入按病種收付費(fèi)范圍。參保人住院手術(shù)前在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診必需檢查費(fèi)用可納入當(dāng)次按病種付費(fèi)結(jié)算范圍。合理確定病種收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并由醫(yī)保基金和個(gè)人共同分擔(dān)。廣州、深圳繼續(xù)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn)工作，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等情況，科學(xué)制定疾病診斷分組，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

　　（三）完善按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門(mén)診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)。探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。各地級(jí)以上市要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。開(kāi)展糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等特殊慢性病門(mén)診治療按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)做好健康管理。對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)。

　　（四）實(shí)施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的支付方式。在全省城市地區(qū)和有條件的縣域大力推廣羅湖醫(yī)療集團(tuán)的做法，建立醫(yī)保“總額預(yù)付、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動(dòng)性，促進(jìn)從以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。在其他醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診住院的患者，可連續(xù)計(jì)算起付線，不降低相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策規(guī)定住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例。全面推開(kāi)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果互認(rèn)，并實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)檢查資源共享。

　　（五）強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管。將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)全方位全流程監(jiān)控。各地級(jí)以上市要完善與支付方式相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系，將考核結(jié)果與醫(yī)保基金支付掛鉤，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度，醫(yī)保監(jiān)管有效延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，監(jiān)管考核結(jié)果按規(guī)定向社會(huì)公布。2017年底前，全省全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作。2018年底前，醫(yī)保智能監(jiān)控覆蓋所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　三、配套改革措施

　　（一）強(qiáng)化醫(yī)保基金管理。研究推動(dòng)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，增強(qiáng)醫(yī)保基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力。強(qiáng)化醫(yī)保基金預(yù)算管理，按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算，確定醫(yī)保基金支出總體控制目標(biāo)并細(xì)化分解到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確保基金支出穩(wěn)定可控。總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等專科醫(yī)院適當(dāng)傾斜。可按照總額控制指標(biāo)的一定比例，對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)撥付一部分醫(yī)保資金，緩解其資金運(yùn)行壓力。

　　（二）完善醫(yī)保支付政策。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保的責(zé)任邊界，公共衛(wèi)生費(fèi)用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地級(jí)以上市要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會(huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。要針對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定差別支付政策，進(jìn)一步加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的傾斜力度。

　　（三）嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。重點(diǎn)監(jiān)控門(mén)診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例情況，嚴(yán)肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為，確保門(mén)診和住院人次均醫(yī)藥費(fèi)用不超過(guò)全國(guó)同級(jí)同類醫(yī)院平均水平。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開(kāi)機(jī)制，將費(fèi)用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開(kāi)，接收社會(huì)監(jiān)督，并為患者就醫(yī)選擇提供參考。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，對(duì)不同崗位、不同職級(jí)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行分類考核，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等指標(biāo)，嚴(yán)禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)。

　　（四）落實(shí)藥品集中采購(gòu)政策。總結(jié)完善深圳市藥品集團(tuán)采購(gòu)做法，堅(jiān)持集中帶量采購(gòu)，合理管控藥品價(jià)格。允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇在省第三方藥品電子交易平臺(tái)和廣州、深圳藥品采購(gòu)平臺(tái)上采購(gòu)，鼓勵(lì)三個(gè)平臺(tái)形成有序良性競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購(gòu)藥。

　　四、保障措施

　　各地、各有關(guān)部門(mén)要高度重視深化醫(yī)保支付方式改革工作，協(xié)調(diào)推進(jìn)相關(guān)領(lǐng)域改革，做好政策銜接，發(fā)揮政策合力。人力資源社會(huì)保障部門(mén)要牽頭推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，健全付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和談判協(xié)商機(jī)制，并會(huì)同發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)制訂按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要指導(dǎo)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑管理工作，規(guī)范病案首頁(yè)管理，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病分類編碼、醫(yī)療服務(wù)操作編碼的統(tǒng)一。財(cái)政、中醫(yī)藥等部門(mén)要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。各地級(jí)以上市要按照國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)文和本實(shí)施方案精神，結(jié)合本地實(shí)際，于2017年12月底前制定具體改革實(shí)施方案，并報(bào)省人力資源社會(huì)保障廳備案。