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　　一、深圳“05.16”騙保案

　　2024年4月，深圳市醫(yī)保部門從篩查的高風(fēng)險預(yù)警信息發(fā)現(xiàn)，自2023年以來，有多名無既往病史的參保人，頻繁到多家定點醫(yī)院開具相關(guān)藥品，存在明顯異常，遂將該預(yù)警列為高風(fēng)險信息進(jìn)行核查。經(jīng)進(jìn)一步查明，當(dāng)?shù)囟嗝麉⒈Ｈ藶槭杖〔环ǚ肿右欢ń痤~返利，將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒用，涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取醫(yī)保基金，其行為已涉嫌構(gòu)成犯罪，深圳醫(yī)保部門將該案移交至公安部門聯(lián)合偵辦。截至2024年7月，打掉了一個集“騙、收、銷”為一體的詐騙醫(yī)保基金犯罪團(tuán)伙，抓獲犯罪嫌疑人30人，查獲涉案藥品一批。目前案件正在進(jìn)一步擴(kuò)展處理中。

　　二、張某威、李某婷欺詐騙保案

　　根據(jù)相關(guān)部門移交線索，河源市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)兩名參保人涉嫌存在超量開藥并套取大病保險基金的行為。經(jīng)核查，當(dāng)事人張某威、李某婷利用各自享受門特病種（地中海貧血）醫(yī)療保險報銷待遇患者身份條件，經(jīng)常在同一天內(nèi)在三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)師要求開具治療地中海貧血病處方藥物“地拉羅司分散片”和“注射用甲磺酸去鐵胺”，涉嫌存在超量開藥并騙取大病保險基金的行為。其中張某威涉嫌騙取醫(yī)保基金345227.74元，李某婷涉嫌騙取醫(yī)保基金166283.72元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：將該欺詐騙保線索移交公安機(jī)關(guān)，目前案件正在進(jìn)一步調(diào)查處理中。

　　三、潮州康寧精神醫(yī)院、康之寧精神醫(yī)院欺詐騙保案

　　根據(jù)紀(jì)檢監(jiān)察部門移交線索，經(jīng)潮州市醫(yī)保部門調(diào)查核實，潮州康寧精神醫(yī)院、潮州康之寧精神醫(yī)院，以虛開診療項目的方式，累計騙取醫(yī)保基金2842.47萬元，已涉嫌構(gòu)成犯罪。經(jīng)移交公安機(jī)關(guān)偵辦，后經(jīng)法院終審判決：1.兩醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人邢某杰犯詐騙罪、偽造國家機(jī)關(guān)公文、印章罪、行賄罪等，判處有期徒刑二十年，并處罰金人民幣90.2萬元；2.被告單位潮州康寧精神醫(yī)院犯單位行賄罪，判處罰金人民幣12萬元，潮州康之寧精神醫(yī)院犯單位行賄罪，判處罰金人民幣10萬元；3.責(zé)令邢某杰退賠潮州市醫(yī)療保障局經(jīng)濟(jì)損失人民幣2842.47萬元。

　　四、深圳市澤德堂中醫(yī)館連鎖有限公司澤德堂桃源中醫(yī)館欺詐騙保案

　　根據(jù)大數(shù)據(jù)篩查線索，深圳市醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)，深圳市澤德堂中醫(yī)館連鎖有限公司澤德堂桃源中醫(yī)館相關(guān)工作人員王某等人存在利用留置醫(yī)保卡、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目，騙取醫(yī)保基金等違法行為。涉及醫(yī)保基金2634604.01元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，深圳市醫(yī)保部門將該案移送至公安機(jī)關(guān)立案偵查。2024年8月，法院以詐騙罪判處涉案被告人王某等人有期徒刑三年六個月到三年不等，并處罰金人民幣六萬元到四萬元不等。涉案醫(yī)保基金已全部追回。

　　五、陽江市中醫(yī)醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　根據(jù)2023年全省醫(yī)保基金飛行檢查安排，執(zhí)法人員對陽江市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人存在超標(biāo)準(zhǔn)收費、超醫(yī)保支付范圍、串換項目、過度診療、分解收費、重復(fù)收費等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金9090728.86元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出如下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金9090728.86元，約談醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)負(fù)責(zé)人；3.罰款人民幣1716038.54元。

　　六、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　清遠(yuǎn)市醫(yī)保部門在全市醫(yī)療保障基金交叉檢查過程中發(fā)現(xiàn)，清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院涉嫌存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，當(dāng)事人存在過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、串換診療項目、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金5283100.33元。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責(zé)令當(dāng)事人立即改正；2.退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5283100.33元；3.罰款人民幣3811217.26元。