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　　我們看病就醫(yī)，費(fèi)用主要由醫(yī)保基金和個(gè)人共同支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中，各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收入約60%由醫(yī)保基金支付。

　　醫(yī)保基金主要為治療過程付費(fèi)，還是為治療結(jié)果付費(fèi)，會(huì)對(duì)診療行為、醫(yī)療費(fèi)用、資源配置等產(chǎn)生重要影響。目前，我國正在持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，以進(jìn)一步規(guī)范診療行為、優(yōu)化資源配置。為什么要改革？到底改了什么？對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來了哪些影響？希望本文能夠回答您的疑問。

　　為什么要改革？

　　傳統(tǒng)上，醫(yī)保基金采取“按項(xiàng)目”的方式，先確定藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的范圍和報(bào)銷比例，再將應(yīng)由醫(yī)保報(bào)銷部分的費(fèi)用直接支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　這種方式實(shí)際上是為治療過程中消耗的各個(gè)項(xiàng)目付費(fèi)，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單便捷，醫(yī)生開什么處方、要求患者做什么檢查，醫(yī)保按照規(guī)定的比例支付報(bào)銷即可。但缺點(diǎn)同樣明顯，其中最主要的缺點(diǎn)就是誘發(fā)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、“過度醫(yī)療”屢禁不絕、醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值沒有充分體現(xiàn)、患者權(quán)益和醫(yī)保基金安全難以得到保證。

　　一方面，醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值沒有得到充分體現(xiàn)。在醫(yī)保“按項(xiàng)目付費(fèi)”的方式下，立項(xiàng)、定價(jià)偏重物耗成本，醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出未能得到足夠的尊重，開展難度大、技術(shù)水平高的診療行為并不能獲得足夠的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。且消耗項(xiàng)目的多少與醫(yī)療質(zhì)量和治療結(jié)果無必然關(guān)系，治療效果差、住院時(shí)間長(zhǎng)的病例反而收費(fèi)更高。

　　另一方面，因?yàn)獒t(yī)療信息不對(duì)稱、治療標(biāo)準(zhǔn)化程度較低等原因，“過度檢查”“過度醫(yī)療”“過度開藥”甚至多收費(fèi)、亂收費(fèi)等醫(yī)療亂象時(shí)有發(fā)生。2005年，北方某醫(yī)院被曝出“550萬元天價(jià)住院費(fèi)”事件，涉事醫(yī)院違規(guī)向患者收取多項(xiàng)費(fèi)用。

　　在此背景下，我國醫(yī)療費(fèi)用也持續(xù)快速增長(zhǎng)。中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2000年至2021年，我國衛(wèi)生總費(fèi)用從4586.63億元增長(zhǎng)到76844.99億元，年均增長(zhǎng)率高達(dá)14.36%，遠(yuǎn)超同期GDP增速。一些國家的經(jīng)歷表明，持續(xù)過快增長(zhǎng)的衛(wèi)生費(fèi)用，將給個(gè)人、企業(yè)、政府帶來沉重負(fù)擔(dān)，并造成諸多深遠(yuǎn)負(fù)面影響。

　　改革主要改什么？

　　為了更為科學(xué)地配置醫(yī)療資源、規(guī)范醫(yī)療行為，近年來，國家醫(yī)保局吸收國際經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。

　　改革的重點(diǎn)，就是將過去醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，改革為“按病種付費(fèi)”為主。換言之，就是將過去的“為治療過程”付費(fèi)，改革為“為治療結(jié)果”付費(fèi)，醫(yī)保、醫(yī)療雙方對(duì)于投入和產(chǎn)出有合理預(yù)期。采取DRG方式付費(fèi)，就是其中的一個(gè)重要模式，醫(yī)保、醫(yī)療雙方用治療多少病種、病種的難易程度如何來對(duì)話，使醫(yī)療服務(wù)可量化、可比較。

　　DRG，全稱為“疾病診斷相關(guān)分組”（Diagnosis Related Groups），是一種用于衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率，以及進(jìn)行醫(yī)保支付的重要工具。

　　美國于20世紀(jì)80年代，由原醫(yī)療服務(wù)財(cái)政管理部(Health Care Financing Administration，HCFA）、現(xiàn)在的老年保險(xiǎn)和救助保險(xiǎn)中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS）開展DRG付費(fèi)。此后，德國、澳大利亞、日本等國家也相繼實(shí)施DRG付費(fèi)。有研究顯示，目前全球有50多個(gè)國家和地區(qū)實(shí)施了DRG。

　　我國于上世紀(jì)開始逐步探索推行DRG改革。改革的基本原理是，根據(jù)住院患者的疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式等因素，將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的患者分為同一組。對(duì)同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從源頭改變對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)機(jī)制，從“多開項(xiàng)目獲得收益”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂瞥杀疽材塬@得收入”。

　　以哈爾濱市某位腦血栓患者住院進(jìn)行介入溶栓治療為例，如果該患者沒有其他合并癥或者并發(fā)癥，將被歸為“腦血管病溶栓治療，不伴并發(fā)癥或合并癥”組，醫(yī)保基金根據(jù)該組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)15870元，將治療費(fèi)打包支付給醫(yī)院，（即使治療費(fèi)用不到15870元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以將醫(yī)保多支付的結(jié)余予以留用）。如果該患者同時(shí)患有糖尿病，則會(huì)被歸為“腦血管病溶栓治療，伴嚴(yán)重或一般并發(fā)癥與合并癥”組，醫(yī)保基金的支付金額也上調(diào)為23153元（治療費(fèi)用如果不足23153元，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也仍然可以將結(jié)余留用）。

　　在實(shí)際操作中可以看到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化管理、提高效率可以產(chǎn)生相應(yīng)的結(jié)余留用資金。如某市全市骨科結(jié)余留用1735.58萬元，例均結(jié)余1130元。12家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，按DRG的收入和按項(xiàng)目計(jì)算的醫(yī)療費(fèi)用相比，產(chǎn)生“盈余”的有10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科出現(xiàn)“虧損”。以“盈余”最多的A醫(yī)院（826萬元）和“虧損”最多的B醫(yī)院（-676萬元）對(duì)比，IC2組（髖、肩、膝、肘和踝關(guān)節(jié)置換術(shù)）A醫(yī)院與B醫(yī)院平均住院天數(shù)分別是7天、11天，例均費(fèi)用分別為3.75萬元、5.37萬元。在全市普遍有“盈余”的情況下，時(shí)間、費(fèi)用效率更高的醫(yī)院獲得更多收益。

　　實(shí)現(xiàn)了哪些效果？

　　到2023年底，全國超九成醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開展DRG/DIP支付方式改革，改革地區(qū)住院醫(yī)保基金“按項(xiàng)目付費(fèi)”占比下降到1/4左右。從各地實(shí)踐看，改革已經(jīng)取得了幾方面效果：

　　一是患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，就醫(yī)便利性提高。DRG/DIP付費(fèi)后，一些地區(qū)患者次均醫(yī)療費(fèi)用、住院時(shí)間、個(gè)人負(fù)擔(dān)部分明顯降低。一些地區(qū)落實(shí)基層病種“同病同質(zhì)同價(jià)”后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治患者的積極性提高，高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治此類患者積極性下降，引導(dǎo)了分級(jí)治療，也方便了患者就近就醫(yī)，節(jié)約了交通、住宿等社會(huì)成本。

　　二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。DRG/DIP付費(fèi)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保收入有了合理預(yù)期，主動(dòng)控成本、強(qiáng)管理，向內(nèi)部改革要效益的動(dòng)力增強(qiáng)，時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)下降。醫(yī)院CMI值（病例組合指數(shù)，指數(shù)值越高表明醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度越高）得到提高，三四級(jí)手術(shù)比例明顯增加，患者收治更符合功能定位，騰挪了發(fā)展空間。浙江省在全面實(shí)施DRG付費(fèi)后，推動(dòng)了檢查檢驗(yàn)結(jié)果全省互認(rèn)，節(jié)約了大量不必要的檢查檢驗(yàn)資金。

　　三是醫(yī)保基金使用效能提升。經(jīng)過支付方式改革等措施綜合發(fā)力，部分改革城市住院率下降，醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)了收支平衡。有的城市以往每到年底醫(yī)療機(jī)構(gòu)總是反映醫(yī)保總額不足，患者住院難。支付方式改革后，醫(yī)保與醫(yī)院建立了協(xié)商談判機(jī)制，形成以醫(yī)療服務(wù)結(jié)果為導(dǎo)向的合理支付，保證了不需要住院的患者不再低標(biāo)準(zhǔn)入院，確實(shí)需要住院的患者能夠“住得上院”。

　　當(dāng)然，醫(yī)療問題非常復(fù)雜，醫(yī)療領(lǐng)域技術(shù)進(jìn)步也很快，醫(yī)保支付政策肯定有與醫(yī)療實(shí)際不匹配、落后于臨床發(fā)展的地方。為此國家醫(yī)保局正在建立面向廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的意見收集機(jī)制和DRG/DIP分組規(guī)則調(diào)整機(jī)制，以醫(yī)務(wù)人員提出的意見建議和客觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)DRG/DIP分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)化、常態(tài)化的調(diào)整完善，定期更新優(yōu)化版本，確保醫(yī)保支付方式科學(xué)性、合理性，充分回應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴求，更好促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同治理和發(fā)展。

　　醫(yī)保支付方式改革部分常見問題：

　　1.改革限制了患者住院天數(shù)嗎？

　　國家醫(yī)保部門從未出臺(tái)“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對(duì)少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”的理由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，國家醫(yī)保局堅(jiān)決反對(duì)并歡迎群眾向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門舉報(bào)，將對(duì)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以嚴(yán)肅處理。國家醫(yī)保局受理舉報(bào)電話為010-89061397。

　　2.各個(gè)疾病組的支付標(biāo)準(zhǔn)會(huì)被刻意壓低嗎？

　　醫(yī)保支付方式改革中對(duì)相關(guān)疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)不是“拍腦袋”得出，也不會(huì)刻意壓低價(jià)格，而是以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)、運(yùn)用大數(shù)據(jù)方法科學(xué)測(cè)算得出。具體來說，每一個(gè)病組都會(huì)包含歷史數(shù)據(jù)中的若干具體病例，其支付標(biāo)準(zhǔn)就是基于這些病例的相對(duì)平均費(fèi)用，并隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、物價(jià)水平變動(dòng)等適時(shí)提高，能夠保證患者得到合理、必要的治療。

　　3.疾病組分組和支付標(biāo)準(zhǔn)是由醫(yī)保局拍腦袋得出來的嗎？

當(dāng)然不是。從DRG和DIP初版開始，病組（病種）的制定就講求客觀、真實(shí)、多方參與。2019年DRG1.0版本，就是融合了當(dāng)時(shí)國內(nèi)主流的4個(gè)DRG版本形成核心DRG組，并會(huì)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家臨床論證，還采用了30個(gè)試點(diǎn)城市6200余萬份病例數(shù)據(jù)驗(yàn)證而成。2020年DIP1.0版本是以上海、廣州等地區(qū)的前期工作為基礎(chǔ)，選取東、中、西部具有典型代表性的10個(gè)省市數(shù)約6000萬數(shù)據(jù)的樣本，通過大數(shù)據(jù)分析形成。
　　國家醫(yī)保局制定完成DRG和DIP版本后，各地還要根據(jù)本地醫(yī)療費(fèi)用、歷史數(shù)據(jù)、臨床實(shí)際情況等因素，組織臨床、病案、醫(yī)保、統(tǒng)計(jì)等方面的專家，對(duì)核心DRG組進(jìn)行細(xì)化，確定本地DIP病種庫，最終用于醫(yī)保支付。因此分組、支付標(biāo)準(zhǔn)都有客觀依據(jù)，并充分聽取了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見。此外，國家醫(yī)保局還將建立DRG和DIP分組動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，不斷加以完善，使分組更加貼合臨床實(shí)際，付費(fèi)更加精準(zhǔn)。

　　4.醫(yī)保支付方式改革影響患者個(gè)人承擔(dān)的就醫(yī)費(fèi)用嗎？

　　醫(yī)保支付方式改革不影響患者出院結(jié)算體驗(yàn)，患者出院實(shí)行按比例報(bào)銷，即時(shí)結(jié)算出院。醫(yī)保部門按照月度結(jié)算，結(jié)算的資金是該病種（病組）月度費(fèi)用中，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分。患者因?yàn)樯僮隽瞬槐匾尼t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按比例報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)部分減少。醫(yī)療機(jī)構(gòu)按病種（病組）支付標(biāo)準(zhǔn)仍然獲得合理支付。