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　　《廣東省醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》政策解讀

各地級以上市醫(yī)療保障局：

　　為規(guī)范統(tǒng)一全省醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，持續(xù)提升一體化服務(wù)水平，現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）》印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向省醫(yī)保局反映。

　　廣東省醫(yī)療保障局

　　2024年8月26日

廣東省醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章  總 則

　　第一條 為規(guī)范統(tǒng)一全省醫(yī)療救助經(jīng)辦管理，持續(xù)提升一體化服務(wù)水平，切實(shí)保障醫(yī)療救助對象基本醫(yī)療保障待遇權(quán)益，根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定制定本規(guī)程。

　　第二條 全省各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦醫(yī)療救助業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

　　第三條 省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定全省醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程；省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指導(dǎo)各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療救助業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

　　各地級以上市醫(yī)療保障部門可結(jié)合本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)際制定本市醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程；經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好醫(yī)療救助經(jīng)辦工作，按照“誰辦理、誰負(fù)責(zé)”原則，對在國家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)（以下簡稱“國家醫(yī)保信息平臺”）辦理業(yè)務(wù)的合法性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性負(fù)責(zé)。

　　第四條 本規(guī)程涉及需要醫(yī)療救助對象提供的證照材料，可通過政府部門內(nèi)部核查和部門間信息共享等方式獲取的，不再要求醫(yī)療救助對象提供。

第二章  醫(yī)療救助對象參保管理

　　第五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到相關(guān)部門推送的特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員等符合本統(tǒng)籌區(qū)資助參保醫(yī)療救助對象范圍的人員信息后，應(yīng)當(dāng)在2個工作日內(nèi)做好上述人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）登記工作。

　　經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為醫(yī)療救助對象登記參保前，應(yīng)當(dāng)通過國家醫(yī)保信息平臺等核查其獲得上述身份資格認(rèn)定之日（不含當(dāng)日）前的參保情況，并按照下列情形辦理：

　　（一）未參加基本醫(yī)療保險的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過國家醫(yī)保信息平臺標(biāo)識其人員身份類別，并為其辦理當(dāng)年度的參保登記；

　　（二）已參加本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定為其辦理下一年度的參保手續(xù)；

　　（三）已參加本統(tǒng)籌區(qū)以外居民醫(yī)保的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在征得本人同意后，按規(guī)定為其辦理下一年度的參保登記；

　　（四）已參加職工基本醫(yī)療保險的，按照統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定執(zhí)行。

　　居民醫(yī)保實(shí)行按月度參保的統(tǒng)籌區(qū)，從其規(guī)定。

　　第六條 符合第五條規(guī)定的醫(yī)療救助對象原則上實(shí)行“先登記參保、后補(bǔ)助繳費(fèi)”，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記后，應(yīng)即時通過國家醫(yī)保信息平臺，為符合本統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年度資助參保的醫(yī)療救助對象生成“繳費(fèi)臺賬”，并將上述人員參保信息、資助標(biāo)準(zhǔn)等推送至征繳部門。

　　上述醫(yī)療救助對象身份有效期跨兩個醫(yī)保年度且本年度已參保的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在集中征繳期內(nèi)資助其參加下一年度居民醫(yī)保。

　　居民醫(yī)保實(shí)行按月度參保的統(tǒng)籌區(qū)，從其規(guī)定。

　　第七條 各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化數(shù)智化建設(shè)，持續(xù)優(yōu)化“符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)補(bǔ)貼”免申即享服務(wù)，不斷提升適殘化、適老化經(jīng)辦服務(wù)水平。

　　第八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)向醫(yī)療救助對象提供查詢核對醫(yī)療保險參保和享受醫(yī)療救助待遇記錄、醫(yī)療救助咨詢等相關(guān)服務(wù)。

第三章 待遇支付管理

　　第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時核發(fā)醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助待遇，醫(yī)療救助對象的待遇享受期按照以下規(guī)定執(zhí)行：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象待遇享受期自其特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員等身份認(rèn)定之日（含當(dāng)日）至身份終止之日（含當(dāng)日）。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象醫(yī)療救助待遇享受起始時間為支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個月的同日，如無相同日期則以前1日為準(zhǔn)，終止時間為其身份終止之日（含當(dāng)日）。

　　第十條 醫(yī)療救助對象享受待遇的時間原則上以出院或門診就診時間為準(zhǔn)。在住院治療期間獲得、終止或變更醫(yī)療救助身份的，當(dāng)次住院按照就高不就低原則享受醫(yī)療救助待遇。

　　第十一條 各地要加強(qiáng)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算的有效銜接，完善系統(tǒng)建設(shè)，優(yōu)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”直接結(jié)算；探索推進(jìn)資格認(rèn)定地、參保地不一致的醫(yī)療救助對象醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，拓展“一站式”結(jié)算服務(wù)效能。

　　第十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照“參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險政策、醫(yī)療救助對象身份認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn)、就醫(yī)地管理”的要求，為醫(yī)療救助對象提供便捷高效的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　按參保地規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，符合其身份認(rèn)定地醫(yī)療救助支付政策的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍。

　　未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　醫(yī)療救助對象在開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的屬于醫(yī)療救助基金支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，原則上通過國家、省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)直接結(jié)算。

　　第十三條 醫(yī)療救助對象因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工（零星）報銷的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》辦理。

　　第十四條  經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，完善協(xié)議文本，明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)“先診療后付費(fèi)”，強(qiáng)化其費(fèi)用管控主體責(zé)任。

第四章 基金財務(wù)管理

　　第十五條 醫(yī)療救助基金納入市級社會保障基金財政專戶（以下簡稱“財政專戶”）管理，各市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)設(shè)立醫(yī)療救助基金支出戶，實(shí)行專賬核算、專項(xiàng)管理、專款專用、統(tǒng)收統(tǒng)支。市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好醫(yī)療救助基金建賬和記賬工作。

　　第十六條 醫(yī)療救助基金會計(jì)核算采用收付實(shí)現(xiàn)制，會計(jì)記賬采用借貸記賬法，會計(jì)期間采用公歷制起訖日期。

　　第十七條 根據(jù)國家統(tǒng)一的社會保險基金會計(jì)制度規(guī)定，合理設(shè)置和使用會計(jì)科目及明細(xì)科目，真實(shí)完整記錄、核算醫(yī)療救助基金收支情況。醫(yī)療救助基金收入通過“財政專戶存款”“財政補(bǔ)貼收入”“利息收入”“其他收入”等科目核算。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)請款及劃轉(zhuǎn)年度預(yù)付款時通過“支出戶存款”“暫付款”“財政專戶存款”等科目核算。醫(yī)療救助基金支出通過“醫(yī)療救助待遇支出”“暫付款”“支出戶存款”科目核算，“醫(yī)療救助待遇支出”科目下設(shè)“資助參保支出”“門診救助支出”“住院救助支出”等進(jìn)行明細(xì)核算。

　　第十八條 市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期做好醫(yī)療救助基金清理和對賬工作，每年與同級財政部門開展不少于年中、年末兩次對賬；年度末，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求向同級醫(yī)療保障行政部門報送醫(yī)療救助基金年度執(zhí)行情況及相關(guān)說明，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門審核后報同級財政部門。

　　第十九條 市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時審核確認(rèn)并匯總醫(yī)療救助對象名冊及金額，向同級財政部門申請將資助參保款項(xiàng)劃撥至醫(yī)療救助基金支出戶，再由醫(yī)療救助基金支出戶撥付到基本醫(yī)療保險基金財政專戶。

　　第二十條 市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)撥付費(fèi)用前要按規(guī)定進(jìn)行審批，從醫(yī)療救助基金支出戶向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

　　手工（零星）報銷的醫(yī)療救助費(fèi)用從醫(yī)療救助基金支出戶中支付。

　　第二十一條 市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年年初按照上年度實(shí)際費(fèi)用的25%測算（以十萬元為整數(shù)）醫(yī)療救助預(yù)付款額度，將預(yù)付款從財政部門請款至醫(yī)療救助基金支出戶，每月月結(jié)后，按照實(shí)際結(jié)算金額于5個工作日內(nèi)向同級財政部門發(fā)起補(bǔ)足申請。醫(yī)療救助預(yù)付款專項(xiàng)用于醫(yī)療救助結(jié)算，每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預(yù)付款額度。其中，醫(yī)療救助預(yù)付款中異地就醫(yī)部分的測算和劃撥按省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十二條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)療救助基金運(yùn)行分析制度和預(yù)警分析制度，做好醫(yī)療救助基金統(tǒng)計(jì)分析工作，強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)測，為政策制定提供有力支撐。

　　第二十三條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定通過網(wǎng)站、公告等形式按季度向社會公布醫(yī)療救助基金的籌集和使用等情況，接受社會監(jiān)督。

第五章  核查管理

　　第二十四條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期核查醫(yī)療救助對象資助參保情況，發(fā)現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時改正，并按規(guī)定做好參保工作。

　　（一）身份信息、生存狀態(tài)錯誤的；

　　（二）重復(fù)參保的；

　　（三）未按規(guī)定享受醫(yī)療救助資助參保待遇的；

　　（四）違反統(tǒng)籌區(qū)參保規(guī)定的其他情形。

　　第二十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期核查醫(yī)療救助對象的待遇享受情況，發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時改正；對涉嫌違法違規(guī)、拒不改正或需要給予行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門處理：

　　（一）未及時足額支付醫(yī)療救助待遇的；

　　（二）違規(guī)向已退出、死亡的醫(yī)療救助對象支付醫(yī)療救助待遇的；

　　（三）以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療救助金的；

　　（四）其他造成醫(yī)療救助基金損失的違規(guī)行為。

　　第二十六條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展核查，發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)及時責(zé)令改正，并按照協(xié)議約定處理；對涉嫌違法違規(guī)并需要給予行政處罰的，移交醫(yī)療保障行政部門處理：

　　（一）未核驗(yàn)醫(yī)療救助對象醫(yī)療保障憑證；

　　（二）未按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)的；

　　（三）未嚴(yán)格落實(shí)“先診療后付費(fèi)”的；

　　（四）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療救助基金的；

　　（五）侵占或者挪用醫(yī)療救助基金的；

　　（六）其他違反協(xié)議的行為。

　　第二十七條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期開展內(nèi)控風(fēng)險評估和監(jiān)督檢查工作，發(fā)現(xiàn)有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)查明情況并及時改正；對涉嫌違法違規(guī)的，依法移交有關(guān)行政部門處理：

　　（一）未建立健全和落實(shí)業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度；

　　（二）未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé)；

　　（三）未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況；

　　（四）其他不符合規(guī)定的情形。

第六章  附  則

　　第二十八條 本規(guī)程自2024年10月1日起施行，有效期3年。

　　第二十九條 本規(guī)程由省醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。所涉及相關(guān)規(guī)程如有變更，或國家和省出臺新規(guī)定的，從其規(guī)定。