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　　《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）

各地級以上市醫療保障局：

　　為貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強醫療保障基金使用常態(tài)化監管的實(shí)施意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2023〕17號）等的要求，建立健全醫療保障信用管理體系，構建以信用為基礎的新型監管機制，根據有關(guān)法律、行政法規、規章和《廣東省社會(huì )信用條例》，結合本省實(shí)際，省醫保局制定了《廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）》。現印發(fā)給你們，請遵照執行。

　　                          廣東省醫療保障局    

　　                          2023年12月22日    

廣東省醫療保障信用管理辦法（試行）

第一章 總  則

　　第一條  為推進(jìn)醫療保障信用體系建設，規范醫療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進(jìn)醫療保障事業(yè)可持續發(fā)展，根據有關(guān)法律、行政法規、規章和《廣東省社會(huì )信用條例》，結合本省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法適用于本省行政區域內醫療保障領(lǐng)域的信用信息管理、信用承諾、信用評價(jià)、信用應用、守信激勵與失信懲戒、信用修復、信用主體權益保護等活動(dòng)。

　　第三條  本辦法所稱(chēng)醫療保障信用，是指信用主體在參與醫療保障活動(dòng)中履行法定義務(wù)和約定義務(wù)的狀態(tài)。

　　本辦法所稱(chēng)醫療保障信用信息，是指醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構在履行法定職責、提供公共服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生和獲取的，可以用于識別、分析、判斷信用主體醫療保障信用的客觀(guān)數據和資料。屬于國家和省規定的公共信用信息范疇，適用相關(guān)法律、法規、規章等的規定。

　　本辦法所稱(chēng)醫療保障信用評價(jià)，是指醫療保障部門(mén)依據醫療保障信用信息，運用醫療保障信用評價(jià)規則，對信用主體的信用進(jìn)行評價(jià)，確定醫療保障信用等級的管理活動(dòng)。

　　本辦法所稱(chēng)醫療保障信用管理，是指醫療保障部門(mén)依法依規對信用主體的醫療保障信用進(jìn)行評價(jià)，以醫療保障信用評價(jià)結果、失信行為認定情況等信用主體的信用狀況為依據，對醫療保障信用主體實(shí)施差異化管理，實(shí)施守信激勵和失信懲戒措施的活動(dòng)。

　　本辦法所稱(chēng)信用修復，是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在主動(dòng)糾正失信行為、履行相關(guān)義務(wù)、消除不良社會(huì )影響后，按照規定程序向認定失信行為的醫療保障部門(mén)提出申請，由認定單位按照有關(guān)規定停止其失信記錄公示和恢復其信用狀態(tài)的行為。

　　第四條  本辦法所稱(chēng)醫療保障信用主體（簡(jiǎn)稱(chēng)信用主體）分為機構和個(gè)人兩類(lèi)：

　　（一）機構類(lèi)信用主體

　　1.醫療保障定點(diǎn)醫療機構；

　　2.醫療保障定點(diǎn)零售藥店；

　　3.基本醫療保險參保單位；

　　4.其他參與醫療保障活動(dòng)的企業(yè)。

　　（二）個(gè)人類(lèi)信用主體

　　1.提供醫療保障服務(wù)的醫師、藥師等專(zhuān)業(yè)人員；

　　2.機構類(lèi)信用主體的法定代表人、實(shí)際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員；

　　3.基本醫療保險參保人員；

　　4.其他參與醫療保障活動(dòng)的個(gè)人。

　　第五條  醫療保障信用管理應當遵循依法行政、公平公正、統一規范、審慎適當的原則，堅持政府主導、社會(huì )共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結合。應當維護信用主體的合法權益。

　　第六條  省醫療保障局統籌全省醫療保障信用管理工作，負責指導、協(xié)調推進(jìn)全省醫療保障信用管理工作，建立省醫療保障信用管理制度，配套制定醫療保障信用信息目錄、信用評價(jià)規則、信用修復辦法等規范，依托國家醫保信息平臺建設省醫療保障信用信息系統，并按相關(guān)規定同省公共信用信息平臺交換公共信用信息。

　　市、縣（區）醫療保障行政部門(mén)負責組織領(lǐng)導本行政區域內的醫療保障信用管理工作，負責本級醫療保障信用信息管理、信用評價(jià)、信用信息應用、信用獎懲、信用修復，并按相關(guān)規定同公共信用信息平臺交換公共信用信息。

　　各級醫療保障經(jīng)辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作。可聘請經(jīng)國務(wù)院征信業(yè)監督管理部門(mén)許可或備案的第三方信用服務(wù)機構（統稱(chēng)評價(jià)機構）協(xié)助開(kāi)展信用主體的信用評價(jià)工作。

　　第七條  信用主體應當自覺(jué)遵守國家有關(guān)法律、法規、規章、規范性文件等規定和醫療保障服務(wù)協(xié)議約定，加強誠信自律，規范醫療保障相關(guān)行為。鼓勵各信用主體主動(dòng)向社會(huì )作出公開(kāi)信用承諾，接受社會(huì )監督。

　　信用主體應當按照本辦法及有關(guān)規定，向醫療保障部門(mén)提供相應的數據和資料，配合開(kāi)展信用管理工作。

第二章 信用信息歸集

　　第八條  醫療保障信用信息按照國家、省對公共信用信息目錄的規定進(jìn)行分類(lèi)，包括以下類(lèi)別：

　　（一）信用主體登記注冊基本信息。主要指公共管理和服務(wù)中反映信用主體基本情況的登記類(lèi)信息。

　　（二）司法裁判及執行信息。包括信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決及其執行信息、人民法院對醫療保障行政部門(mén)申請法院強制執行的裁定及其執行情況、醫療保障行政訴訟案件的生效判決及其執行信息、納入失信被執行人名單及限制消費信息等。

　　（三）行政管理信息。包括醫療保障行政管理信息、拒不履行生效的醫療保障行政決定所確定義務(wù)的信息，以及醫療衛生、市場(chǎng)監管、藥品監管、人力資源和社會(huì )保障、稅務(wù)等領(lǐng)域與醫療保障有關(guān)的行政管理類(lèi)公共信用記錄。

　　（四）信用主體的資質(zhì)資格、職稱(chēng)和職業(yè)資格信息。

　　（五）經(jīng)營(yíng)（活動(dòng)）異常名錄（狀態(tài)）信息。

　　（六）失信主體名單信息。包括在全國范圍內實(shí)施的、實(shí)施主體為醫療保障部門(mén)的醫療保障領(lǐng)域失信聯(lián)合懲戒對象名單、社會(huì )救助領(lǐng)域信用黑名單；其他有關(guān)行業(yè)、領(lǐng)域主管部門(mén)認定的嚴重失信主體名單；醫療保障部門(mén)認定的失信主體名單。

　　（七）行政約定及其履行信息。包括信用主體的醫療保障服務(wù)協(xié)議的履行情況信息、信用主體的醫療保障參保繳費情況信息。

　　（八）信用承諾及其履行情況信息。主要指信用主體作出的醫療保障信用承諾及其履行情況信息。

　　（九）信用評價(jià)結果信息。包括醫療保障信用評價(jià)結果（含醫藥價(jià)格和招標采購信用評價(jià)結果）、公共信用綜合評價(jià)結果等信息。

　　（十）遵守法律法規情況信息。包括信用主體依照醫療保障法律、行政法規的規定履行職責和義務(wù)的情況等信息。

　　（十一）誠實(shí)守信相關(guān)榮譽(yù)信息。包括地級以上市人民政府及其部門(mén)以及法律法規授權具有管理公共事務(wù)職能的組織按規定程序認定的與誠信相關(guān)的榮譽(yù)信息。

　　（十二）其他公共信用信息。包括信用主體違法違規提供虛假資料、隱瞞事實(shí)真相等弄虛作假行為的信息。

　　（十三）醫療保障領(lǐng)域法律、法規和國家規定的其他公共信用信息。

　　法律、法規、醫療保障部門(mén)規章和《廣東省社會(huì )信用條例》《全國公共信用信息基礎目錄》《廣東省公共信用信息目錄》對公共信用信息目錄的規定與本辦法不一致的，從其規定。

　　第九條  縣級以上醫療保障經(jīng)辦機構應當依托省醫療保障信用信息系統，建立各類(lèi)信用主體的醫療保障信用檔案，及時(shí)、準確、全面記錄和歸集醫療保障信用信息，維護信用主體信用記錄。

　　第十條  來(lái)源于醫療保障行政部門(mén)和經(jīng)辦機構以外的醫療保障信用信息，原則上從《廣東省社會(huì )信用條例》規定的公共信用信息平臺、省市公共信用信息目錄規定的信息交換渠道、全省行政執法綜合數據主題庫以及其他規定的渠道獲取。對公共信用信息獲取渠道，國家、省另有規定的，從其規定。

　　第十一條  醫療保障信用主體，需對所提供的信用信息的真實(shí)性和完整性負責并作信用承諾，配合醫療保障部門(mén)做好信息抽查核實(shí)工作，對校驗不通過(guò)、錯誤、變更的信息進(jìn)行核對修改，保證信息的準確性和時(shí)效性。

　　第十二條  醫療保障部門(mén)應當建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理職責，防范危害醫保信用信息安全的行為。

第三章 信用承諾

　　第十三條  信用承諾指醫療保障信用主體以規范形式對社會(huì )作出自律管理、誠信服務(wù)的公開(kāi)書(shū)面承諾，并接受社會(huì )監督。

　　第十四條  信用承諾書(shū)由信用承諾主體填寫(xiě)，簽字或單位蓋章。各級醫療保障部門(mén)可采取網(wǎng)上下載、現場(chǎng)提供等多種方式，方便承諾主體取得信用承諾書(shū)模板，同時(shí)應指導承諾主體在辦理醫保業(yè)務(wù)時(shí)進(jìn)行承諾。信用承諾及其履行情況信息采用電子化歸集，相關(guān)數據按照標準列入公共信用信息資源目錄，通過(guò)省數據資源“一網(wǎng)共享”平臺，以數據共享的形式歸集至公共信用信息平臺。

　　第十五條  醫療保障定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及其他參與醫療保障活動(dòng)的機構在簽訂醫療保障服務(wù)協(xié)議時(shí)，應按照規定格式作出主動(dòng)型書(shū)面信用承諾。

　　第十六條  信用主體對信用承諾內容的真實(shí)性負責，信用承諾履行情況納入信用主體信用記錄，作為醫療保障部門(mén)對信用主體進(jìn)行信用評價(jià)、事中事后監管、實(shí)施行業(yè)信用分類(lèi)監管的重要依據。

第四章 信用評價(jià)

　　第十七條  省醫療保障局負責組織制定各類(lèi)信用主體的信用評價(jià)規則，明確不同信用主體的信用評價(jià)和積分規則、評價(jià)方式、信用等級等內容，并根據監督管理實(shí)際進(jìn)行調整。

　　第十八條  全省使用統一的信用評價(jià)規則對信用主體動(dòng)態(tài)進(jìn)行醫療保障信用評價(jià)，評價(jià)結果的動(dòng)態(tài)變化作為信用記錄存檔。

　　第十九條  醫療保障信用評價(jià)采取積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響增減，信用積分及其相應等級反映信用主體的綜合信用狀態(tài)。

　　第二十條  信用主體的信用等級分為五個(gè)等級，A表示信用風(fēng)險低或信用好，B表示信用風(fēng)險較低或信用較好，C表示信用風(fēng)險中等或信用一般，D表示信用風(fēng)險較高或信用較差，E表示信用風(fēng)險高或信用差。

　　被依法依規納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。

　　第二十一條  縣級以上醫療保障部門(mén)應當通過(guò)網(wǎng)站、服務(wù)窗口、移動(dòng)終端和自助終端，以及“粵省事”和“粵商通”等渠道為信用主體提供信用評價(jià)結果實(shí)時(shí)授權查詢(xún)服務(wù)。

　　第二十二條  醫療保障行政部門(mén)將信用評價(jià)結果通過(guò)網(wǎng)站、短信等形式告知信用主體，信用評價(jià)結果發(fā)生變動(dòng)的，醫療保障行政部門(mén)應及時(shí)告知信用主體結果變動(dòng)情況以及變動(dòng)原因、依據。

第五章 信用應用

　　第二十三條  各級醫療保障行政部門(mén)應當建立以信用為基礎的新型監管機制，將醫療保障信用信息綜合運用于對各信用主體的信用風(fēng)險評估，以及對醫療保障定點(diǎn)醫藥機構的醫藥服務(wù)、協(xié)議履行進(jìn)行考核評價(jià)中。根據信用風(fēng)險情況在監督檢查、協(xié)議管理、基金支付、績(jì)效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開(kāi)”監管等方面落實(shí)分級分類(lèi)管理和監督。

　　第二十四條  各級醫療保障部門(mén)依法依規根據信用評價(jià)等級對信用主體實(shí)施信用激勵，根據失信懲戒措施清單對嚴重失信主體、失信主體實(shí)施信用懲戒。

　　第二十五條  對信用等級為A、B等級且不存在失信行為的信用主體，醫療保障部門(mén)可以分別給予以下激勵措施：

　　（一）對A級機構類(lèi)信用主體，在各級醫療保障部門(mén)官方網(wǎng)站進(jìn)行公示、宣傳。

　　（二）對A和B級機構類(lèi)信用主體，在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機、一公開(kāi)”抽查比例不高于原抽查比例的50%，提高醫療保障基金預撥付額度。對于等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于30%；對于等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高于50%。

　　（三）對A級的機構類(lèi)、個(gè)人類(lèi)信用主體，在政務(wù)服務(wù)事項方面提供容缺受理、優(yōu)先辦理等便利；對其中個(gè)人類(lèi)信用主體提供信用就醫等便利。

　　（四）國家、省或本級以上人民政府規定的其他激勵措施。

　　第二十六條  醫療保障失信行為認定必須以具有法律效力的文書(shū)為依據，可認定醫療保障失信行為的依據包括：

　　（一）信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決、人民法院對醫療保障行政部門(mén)申請法院強制執行行政決定的裁定；

　　（二）醫療保障行政部門(mén)作出的行政處罰決定；

　　（三）法律、法規或者黨中央、國務(wù)院政策文件規定可作為醫療保障失信行為認定依據的其他文書(shū)。

　　醫療保障失信行為的認定，由縣級以上醫療保障局負責，依照《廣東省社會(huì )信用條例》和本辦法的規定實(shí)施。

　　第二十七條  根據國家、省的相關(guān)規定，醫療保障嚴重失信主體名單的認定標準，在全國范圍內實(shí)施的，依照相關(guān)法律、行政法規或者黨中央、國務(wù)院政策文件或者醫療保障部門(mén)規章規定執行。僅在本省范圍內實(shí)施的，依照省的地方性法規規定執行。

　　第二十八條  醫療保障行政部門(mén)應當依據全國失信懲戒措施基礎清單、廣東省失信懲戒措施補充清單和地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單，對醫療保障失信行為主體、嚴重失信行為主體實(shí)施懲戒措施。禁止在失信懲戒措施清單外違法違規實(shí)施懲戒措施。

　　第二十九條  法人和非法人組織被列入嚴重失信主體名單的，應當依法對其法定代表人、實(shí)際控制人、主要負責人和其他負有直接責任人員采取懲戒措施，并將相關(guān)失信行為記入個(gè)人公共信用信息。

　　第三十條  醫療保障部門(mén)應積極參與社會(huì )信用體系建設，加強與發(fā)展改革、政務(wù)服務(wù)數據、衛生健康、人力資源和社會(huì )保障、市場(chǎng)監管、稅務(wù)等部門(mén)的聯(lián)系，建立信用信息共建共享機制，推動(dòng)醫療保障信用與其他社會(huì )信用聯(lián)動(dòng)管理。

第六章 信用主體權益保護

　　第三十一條  醫療保障部門(mén)發(fā)現醫療保障信用信息錯誤、失效或者發(fā)生變更的，信息提供單位是醫療保障部門(mén)的應當在三個(gè)工作日內從源頭上按信息傳遞鏈進(jìn)行更正，并向公共信用信息平臺提供修改后的信息；醫療保障系統外單位信用信息錯誤、失效或者發(fā)生變更的，歸集信息的醫療保障部門(mén)應當依法依約修改和處理。

　　第三十二條  信用主體認為自身的醫療保障信用信息（含醫療保障信用評價(jià)結果）的歸集、公開(kāi)、共享、查詢(xún)和應用存在錯誤、遺漏的，有權提出異議。可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下途徑向醫療保障部門(mén)提出異議申訴，說(shuō)明理由并提供異議申訴材料。

　　第三十三條  醫療保障部門(mén)收到信用主體對自身信用信息的異議申訴及相關(guān)材料，應當及時(shí)對受理的異議申訴完成復查，并反饋復核意見(jiàn)。

　　（一）醫療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構是信用信息提供單位的，按照國家和省的規定處理并作相應的異議標注處理。

　　（二）信用信息是醫療保障行政部門(mén)、經(jīng)辦機構從公共信用信息平臺等外部來(lái)源渠道獲取的，按照國家、省和來(lái)源渠道機構的規定處理。

　　第三十四條  信用主體對異議處理結果不服的，可以向上一級醫療保障行政機關(guān)提出復核。

　　第三十五條  信用主體已對失信行為進(jìn)行糾正，按照法律、法規、規章、制度履行法定責任和義務(wù)，或者按照醫療保障服務(wù)協(xié)議履行約定責任和義務(wù)，可向作出失信認定的醫療保障部門(mén)提出修復申請。信用主體應提供完整、真實(shí)、合法的信用修復申請材料，并承諾不再發(fā)生同類(lèi)失信行為。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。

　　第三十六條  信用主體向作出失信行為認定的醫療保障部門(mén)提出信用修復申請，應提交以下材料：

　　（一）信用修復申請表和信用修復承諾書(shū)；

　　（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關(guān)材料。

　　第三十七條  作出失信認定的醫療保障部門(mén)應當在受理信用主體信用修復申請后，及時(shí)作出核實(shí)處理。對于符合信用修復條件擬予以修復的，應當在廣東省醫療保障信用信息系統網(wǎng)站進(jìn)行公示，公示期限為五個(gè)工作日。公示期滿(mǎn)無(wú)異議的，按程序予以信用修復并書(shū)面告知。不符合信用修復條件的不予修復，并書(shū)面告知。

　　第三十八條  符合信用修復條件的，受理申請的醫療保障部門(mén)應當按照有關(guān)規定將相關(guān)信用主體移出失信主體名單，終止公開(kāi)、共享相關(guān)失信信息，或者對相關(guān)失信信息進(jìn)行標注、屏蔽或者刪除，并將修復情況告知信用主體。修復完成后，應當按照程序及時(shí)終止實(shí)施懲戒措施，并恢復信用主體的醫療保障信用積分，調整其信用等級。

　　（一）移出嚴重失信主體名單。由作出嚴重失信認定的醫療保障部門(mén)按照有關(guān)規定，將信用主體從有關(guān)嚴重失信主體名單中移出。

　　（二）終止公示行政處罰信息。由作出行政處罰的醫療保障部門(mén)按照有關(guān)規定，對正在公示的信用主體有關(guān)行政處罰信息終止公示。行政處罰信息的公示期限起點(diǎn)以行政處罰作出時(shí)間為準。

　　（三）修復其他失信信息。按照認定單位有關(guān)規定執行。

　　第三十九條  信用主體申請信用修復應當秉持誠實(shí)守信原則，如有提供虛假材料、信用修復承諾嚴重不實(shí)等損害信用公平性的行為，由受理申請的醫療保障部門(mén)記入信用記錄。

第七章 附  則

　　第四十條  本辦法所稱(chēng)的醫療保障服務(wù)協(xié)議為醫療機構、零售藥店以及其他參與醫療保障活動(dòng)的機構與醫療保障經(jīng)辦機構簽訂的醫療保障定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議書(shū)、醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)以及其他類(lèi)型的醫療保障服務(wù)協(xié)議書(shū)。

　　第四十一條  藥品和醫用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)在醫藥價(jià)格和招標采購活動(dòng)中的信用評價(jià)，按國家醫療保障局有關(guān)醫藥價(jià)格和招標采購信用評價(jià)制度實(shí)施。

　　第四十二條  本辦法由廣東省醫療保障局負責解釋。

　　第四十三條  本辦法自2024年7月1日起施行，有效期兩年。