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　　《廣東省醫療救助辦法》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂廣東省醫療救助辦法

各地級以上市人民政府，省政府各部門(mén)、各直屬機構：

　　《廣東省醫療救助辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

　　廣東省醫療保障局               廣東省民政廳

　　廣東省財政廳             廣東省衛生健康委員會(huì )

　　廣東省鄉村振興局         廣東省政務(wù)服務(wù)數據管理局

　　2023年8月24日

廣東省醫療救助辦法

第一章　總　則

　　第一條　為進(jìn)一步完善我省醫療救助制度，根據《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》《社會(huì )救助暫行辦法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《廣東省社會(huì )救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法的通知》《關(guān)于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》等，結合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條　本辦法所稱(chēng)醫療救助，是指對符合條件的醫療救助對象參加基本醫療保險給予資助，對醫療救助對象經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用按規定予以支付，幫助其獲得基本醫療服務(wù)。

　　第三條　醫療救助現階段實(shí)行市級統籌，遵循以下原則：

　　（一）托住底線(xiàn)。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保醫療救助對象獲得必需的基本醫療服務(wù)。

　　（二）統籌銜接。強化政府主導，鼓勵多方參與，夯實(shí)基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，促進(jìn)慈善捐贈、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實(shí)現政府救助與社會(huì )力量的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng)。

　　（三）公開(kāi)公正。公開(kāi)救助政策、工作程序、醫療救助對象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì )監督，確保過(guò)程公開(kāi)透明、結果公平公正。

　　（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結算程序，加強信息化建設，增強救助時(shí)效性，使醫療救助對象及時(shí)得到有效救助。

　　第四條　省級醫療保障部門(mén)統籌推進(jìn)全省醫療救助工作，指導各地做好醫療救助對象資格審核和救助信息共享，協(xié)助相關(guān)職能部門(mén)做好醫療救助對象認定工作；地級以上市醫療保障部門(mén)牽頭制定實(shí)施細則，做好本行政區域內的醫療救助工作；縣（市、區）級醫療保障部門(mén)負責本轄區醫療救助具體實(shí)施工作。各級經(jīng)辦機構按照職能負責醫療救助具體經(jīng)辦工作。

　　民政部門(mén)負責做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定和信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。

　　財政部門(mén)按規定做好資金支持。

　　鄉村振興部門(mén)負責做好納入監測范圍的農村易返貧致貧人口的認定及信息共享工作。

　　衛生健康部門(mén)負責強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療。

　　政務(wù)服務(wù)數據管理部門(mén)負責建立統一的數據共享申請機制、審批機制和反饋機制，統籌協(xié)調各業(yè)務(wù)主管部門(mén)提出的數據需求申請，組織做好相關(guān)數據的依法依規共享。

　　其他部門(mén)根據職責做好醫療救助相關(guān)工作。

　　第五條　各級人民政府應按照國家有關(guān)規定制定相關(guān)政策，鼓勵、支持社會(huì )力量參與醫療救助。

第二章　醫療救助對象

　　第六條　醫療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫療救助對象。具體包括特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員。

　　（二）支出型醫療救助對象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個(gè)月在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續期間在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

　　（三）縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

　　（四）法律、法規、規章規定的其他困難人員。

　　第七條　省級醫療保障部門(mén)根據國家和省有關(guān)文件要求適時(shí)調整和規范醫療救助對象范圍。縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，可參照上述醫療救助對象類(lèi)別給予相應救助。

第三章　救助方式與標準

　　第八條　特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童、最低生活保障對象（含最低生活保障邊緣家庭中單獨納入最低生活保障的成員，下同）參加資格認定地城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）的，其個(gè)人繳費部分給予全額資助；最低生活保障邊緣家庭成員（不含單獨納入最低生活保障的成員，下同）參加資格認定地居民醫保的，其個(gè)人繳費部分依法給予資助，法律、法規、規章未作明確的，具體由各市設定。參加非資格認定地居民醫保的，原則上不給予資助。

　　收入型醫療救助對象和支出型醫療救助對象在資格認定后均可中途參加居民醫保。新增的收入型醫療救助對象在有關(guān)部門(mén)認定其醫療救助對象資格前已經(jīng)參加當年度居民醫保的，按規定資助其參加下一年度的居民醫保。

　　第九條　收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關(guān)部門(mén)認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發(fā)生的合規醫療費用，分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關(guān)規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發(fā)生的合規醫療費用，參照已參加資格認定地居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷(xiāo)金額后，由醫療救助基金按規定支付。

　　第十條　醫療救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的符合基本醫療保險規定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、住院醫療費用，經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后，個(gè)人負擔的合規醫療費用由醫療救助基金按規定支付。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目參照國家和省關(guān)于基本醫保支付范圍的相關(guān)規定執行。

　　第十一條　特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養兒童按100%的比例予以救助，最低生活保障對象按不低于80%的比例予以救助，均不設年度救助起付標準；最低生活保障邊緣家庭成員按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付標準按各市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右確定。支出型醫療救助對象按不低于70%的比例予以救助，年度救助起付標準按各市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定。

　　第十二條　各市根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療救助基金支撐能力，合理設定年度救助起付標準、救助比例和年度救助限額，避免泛福利化傾向。納入監測范圍的農村易返貧致貧人口救助水平，按照鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉村振興戰略有關(guān)政策規定執行。

　　第十三條　對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體由統籌地區人民政府確定。

　　第十四條　下列情形產(chǎn)生的費用不納入醫療救助基金支付范圍：

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應當由第三人負擔的；

　　（三）應當由公共衛生負擔的；

　　（四）在境外就醫的；

　　（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規、規章規定的其他情形。

　　第十五條　根據國家統一安排，結合我省經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見(jiàn)病用藥保障機制，合理確定保障水平。

第四章　資金籌集和管理

　　第十六條　醫療救助資金來(lái)源主要包括：

　　（一）各級財政部門(mén)在公共預算（含用于社會(huì )福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會(huì )各界捐贈用于醫療救助的資金；

　　（四）醫療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規定可用于醫療救助的其他資金。

　　第十七條　各級財政部門(mén)應當會(huì )同醫療保障部門(mén)根據醫療救助對象需求、工作開(kāi)展情況等因素，按照財政管理體制，科學(xué)合理安排醫療救助補助資金。

　　第十八條　各級醫療保障部門(mén)應當按照財政預算編制要求，根據醫療救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長(cháng)情況，以及基本醫保、大病保險支付水平等，測算下年度醫療救助資金需求，及時(shí)報同級財政部門(mén)，經(jīng)同級財政部門(mén)審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會(huì )批準。各級醫療保障、財政部門(mén)應當嚴格執行醫療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫療救助基金的使用效率。

　　第十九條　鼓勵單位和個(gè)人等社會(huì )力量通過(guò)捐贈、設立幫扶項目、創(chuàng )辦服務(wù)機構、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫療救助。

第五章　服務(wù)管理

　　第二十條　醫療救助對象在定點(diǎn)醫藥機構就醫，實(shí)行基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算服務(wù)；因非主觀(guān)原因未能享受“一站式”結算服務(wù)的，可由個(gè)人先行支付，再通過(guò)零星報銷(xiāo)方式辦結。支持“一站式”結算與傾斜救助等有效銜接，拓展“一站式”結算服務(wù)效能。

　　第二十一條　收入型醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構住院的，定點(diǎn)醫療機構應當核實(shí)其醫療救助對象的資格，實(shí)行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫。

　　第二十二條　醫療救助對象應當按基本醫療保險有關(guān)規定就醫，主動(dòng)向定點(diǎn)醫藥機構或有關(guān)部門(mén)提供符合醫療救助條件的證件及有關(guān)材料。

　　第二十三條　做好異地安置和異地轉診醫療救助對象的登記備案、就醫結算，對按規定轉診的醫療救助對象按照其資格認定地救助標準執行。未按規定轉診的醫療救助對象所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

　　第二十四條　各有關(guān)部門(mén)按照“誰(shuí)主管、誰(shuí)采集，誰(shuí)提供、誰(shuí)負責”的原則，及時(shí)維護、更新和共享本部門(mén)負責的醫療救助對象信息，保證數據的完整性、準確性、時(shí)效性和可用性。

　　第二十五條　各有關(guān)部門(mén)應實(shí)現醫療救助對象資格和救助結果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫療救助信息的綜合分析和運用，實(shí)現醫療救助信息共享。對通過(guò)信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。

第六章　法律責任

　　第二十六條　醫療救助基金專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。

　　第二十七條　對造成醫療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫療救助金的個(gè)人，以及在醫療救助工作中有違法違規行為的有關(guān)行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構及定點(diǎn)醫藥機構，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律、法規、規章的規定處理。

　　第二十八條　因醫療救助對象認定、醫保信息系統醫療救助待遇設置、經(jīng)辦機構數據核定等原因，造成超額救助的，醫療救助對象應當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫療救助待遇。

第七章　附　則

　　第二十九條　醫療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規程另行制定。

　　第三十條　本辦法由省醫療保障局會(huì )同省民政廳、省財政廳、省衛生健康委員會(huì )、省鄉村振興局和省政務(wù)服務(wù)數據管理局解釋。

　　第三十一條　本辦法自2024年1月1日起施行，有效期五年。此前我省醫療救助相關(guān)規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。