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　　《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》政策解讀

　　【圖解政策】一圖讀懂《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》

各地級以上市醫療保障局：

　　根據《廣東省行政規范性文件管理規定》（廣東省人民政府令第277號）規定，經(jīng)評估，《廣東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4號）繼續施行，有效期延長(cháng)至2026年12月31日。在繼續施行期間，該文件如有修改或廢止，以新修改文件的公布或廢止的通知為準。

　　附件：廣東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》的通知

       廣東省醫療保障局

       2023年8月2日

廣東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》的通知

各地級以上市醫療保障局：

　　為提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫療費用負擔，我局制定了《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》，現印發(fā)給你們，請認真貫徹落實(shí)。

　　      廣東省醫療保障局

　　      2020年10月22日

廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法

　　第一章  總 則

　　第一條  為進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系，提高門(mén)診特定病種保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫療費用負擔，結合我省實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條  門(mén)診特定病種（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門(mén)診長(cháng)期治療或診療方案明確的疾病。門(mén)特醫療費用由醫保統籌基金按規定支付。

　　第三條  我省城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）參保人員的門(mén)特保障適用本辦法。

　　第四條  省醫療保障部門(mén)負責制定全省門(mén)特相關(guān)政策，并指導各市醫療保障部門(mén)開(kāi)展門(mén)特工作。各市醫療保障行政部門(mén)負責門(mén)特政策的組織實(shí)施，對定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行監督檢查。各級醫保經(jīng)辦機構負責門(mén)特的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并協(xié)助醫療保障行政部門(mén)對定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展監督檢查。

第二章  待遇保障

　　第五條  各市執行全省統一的門(mén)特范圍（詳見(jiàn)附件），不得自行調整。本辦法實(shí)施前各市已開(kāi)展但不在省規定范圍內的門(mén)特可繼續保障，相應管理辦法由各市確定。

　　第六條  門(mén)特不設起付線(xiàn)，政策范圍內支付比例應不低于普通門(mén)診統籌標準，其中以下病種政策范圍內支付比例參照住院標準執行：

　　（一）精神分裂癥；

　　（二）分裂情感性障礙；

　　（三）持久的妄想性障礙（偏執性精神病）；

　　（四）雙相（情感）障礙；

　　（五）癲癇所致精神障礙；

　　（六）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙；

　　（七）慢性腎功能不全（血透治療）；

　　（八）慢性腎功能不全（腹透治療）；

　　（九）惡性腫瘤（化療，含生物靶向藥物、內分泌治療）；

　　（十）惡性腫瘤（放療）。

　　各市根據病種特點(diǎn)，合理設置年度最高支付限額，并納入統籌基金年度累計最高支付限額計算。各市要結合本市預算情況合理設定待遇，報省醫療保障部門(mén)備案。

　　第七條  參保人員門(mén)特醫療費用經(jīng)基本醫療保險支付后，其個(gè)人負擔的合規醫療費用按規定納入大病保險、補充醫療保險、醫療救助保障范圍。

第三章  管理服務(wù)

　　第八條  各市從符合條件的定點(diǎn)醫療機構中確定可開(kāi)展相應門(mén)特診斷及治療的醫療機構。

　　第九條  參保人員享受門(mén)特待遇須經(jīng)定點(diǎn)醫療機構確診，選定符合條件的定點(diǎn)醫療機構作為本人就診醫療機構。既往已確診的參保人員，定點(diǎn)醫療機構可根據既往化驗單、診斷書(shū)等予以審核確認。

　　選定醫療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫保經(jīng)辦機構申請辦理變更手續。

　　第十條  省醫療保障部門(mén)根據病種性質(zhì)和相應疾病臨床診療規范明確門(mén)特準入標準和待遇享受有效期。

　　第十一條  門(mén)特實(shí)施備案管理。參保人員申請門(mén)特時(shí)，定點(diǎn)醫療機構應按照相應門(mén)特準入標準予以審核確認，并將相關(guān)審核確認信息上傳醫保信息系統備案。

　　第十二條  參保人員憑選定醫療機構外配處方、就醫憑證，可按規定在本市定點(diǎn)零售藥店配藥，實(shí)行直接結算。

　　第十三條  定點(diǎn)醫療機構按照因病施治、合理用藥的原則，可根據病情需要將門(mén)特單次處方醫保用藥量延長(cháng)到12周。

第四章  基金監管

　　第十四條  定點(diǎn)醫藥機構應嚴格執行政策和服務(wù)協(xié)議規定，不得通過(guò)串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　定點(diǎn)醫療機構違規為參保人員辦理門(mén)特審核確認的，參保人員發(fā)生的相應門(mén)特費用，醫保基金不予支付，由定點(diǎn)醫療機構承擔。

　　定點(diǎn)醫藥機構應當按規定為患者建立并妥善保存電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄等信息，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

　　第十五條  各級醫療保障部門(mén)加強對門(mén)特的監督管理，改進(jìn)監管方式，切實(shí)做好門(mén)特的日常管理和重點(diǎn)監測工作。加強門(mén)特與住院保障的銜接，推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治。

第五章  附 則

　　第十六條 省醫療保障部門(mén)根據醫保基金支付能力、醫學(xué)技術(shù)發(fā)展等情況，對病種范圍、待遇標準、管理服務(wù)等適時(shí)進(jìn)行調整。

　　第十七條 門(mén)特異地就醫相關(guān)規定另行制定。

　　第十八條 本辦法由廣東省醫療保障局負責解釋。

　　第十九條 本辦法自2021年1月1日實(shí)施，有效期3年。此前規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

　　附件：廣東省門(mén)診特定病種范圍