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　　廣東省醫療保障局關(guān)于做好醫保藥品單獨支付保障工作的通知政策解讀

各地級以上市醫療保障局：

　　為貫徹落實(shí)《國家醫保局 國家衛生健康委關(guān)于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕28號），切實(shí)做好國家醫保談判藥品落地工作，支持中醫藥傳承創(chuàng )新發(fā)展，更好保障人民群眾用藥需求，現就醫保藥品單獨支付保障工作有關(guān)事項通知如下：

　　一、單獨支付是指參保患者就醫期間使用國談藥（包括協(xié)議期內和已轉為醫保目錄常規藥品的國家醫保談判藥品、競價(jià)藥品，下同）時(shí)，藥品費用由基本醫療保險統籌基金與定點(diǎn)醫療機構單列結算，不納入相關(guān)額度。醫保藥品目錄內的國談藥及其同通用名同具體劑型藥品、“嶺南名方”醫療機構制劑納入基本醫療保險統籌基金單獨支付范圍（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單獨支付藥品）。單獨支付藥品的限定支付范圍與醫保藥品目錄保持一致，執行統一的醫保支付標準。

　　二、參保人在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構）普通門(mén)診就醫發(fā)生的單獨支付藥品費用，由基本醫療保險統籌基金單獨支付，不設起付線(xiàn)，不納入門(mén)診統籌按人頭包干額度，不單獨設立最高支付限額，直接計入基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額，政策范圍內支付比例不低于就醫醫療機構普通門(mén)診統籌標準。

　　參保人門(mén)特就醫發(fā)生的單獨支付藥品費用仍執行各地現行政策，不實(shí)行單獨支付。

　　三、參保人在定點(diǎn)醫療機構住院、急診留院觀(guān)察、日間病房（以下統稱(chēng)為住院）等發(fā)生的單獨支付藥品費用，由基本醫療保險統籌基金單獨支付，不列入本次住院的醫療總費用核算范圍。參保人住院的醫保待遇仍執行各地現行政策。

　　四、參保人在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的單獨支付藥品費用，經(jīng)基本醫療保險支付后，按規定納入大病保險、職工大額醫療費用補助、醫療救助、公務(wù)員醫療補助、城市定制型商業(yè)健康保險等支付范圍。

　　五、參保人省內跨市就醫的單獨支付藥品費用執行參保地支付政策，跨省就醫的單獨支付藥品費用執行國家有關(guān)規定。

　　六、各市要強化單獨支付藥品使用管理，細化醫保用藥審核規則，加強智能監控，對患者用藥行為實(shí)行全過(guò)程監督。嚴厲打擊利用單獨支付政策套騙取醫保基金的行為。各級醫療保障經(jīng)辦機構要完善定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理，將單獨支付有關(guān)政策納入協(xié)議范疇。要加強對單獨支付藥品配備、使用和支付等情況的統計監測，督促定點(diǎn)醫療機構規范上傳診療相關(guān)信息，加強醫保用藥管理，做好定期評估，促進(jìn)單獨支付藥品規范、合理使用。

　　本通知自2023年9月1日起實(shí)施，試行期限2年。

　　附件：2023年廣東省醫保藥品單獨支付范圍（試行）.pdf

　　  廣東省醫療保障局

　　2023年7月21日