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　　《廣東省醫療保障局關(guān)于建立健全醫保定點(diǎn)醫療機構醫藥服務(wù)評價(jià)工作機制的指導意見(jiàn)》政策解讀

各地級以上市醫療保障局:

　　為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》和《中共廣東省委辦公廳 廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)<廣東省深化醫療保障制度改革若干措施>的通知》（粵辦發(fā)〔2020〕41號）有關(guān)部署，切實(shí)對醫療保障定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構）形成有效的激勵，推動(dòng)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展，現就建立健全定點(diǎn)醫療機構醫藥服務(wù)評價(jià)工作機制提出如下意見(jiàn)。

　　一、工作目標

　　以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，堅持以人民健康為中心，通過(guò)開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構醫藥服務(wù)評價(jià)，建立信息披露制度，增強社會(huì )輿論監督效力，實(shí)現評價(jià)結果與支付掛鉤，發(fā)揮評價(jià)機制的激勵約束作用，促進(jìn)醫保、醫療、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理，推進(jìn)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展，更好地滿(mǎn)足人民群眾的健康需求。

　　二、基本原則

　　（一）堅持頂層設計，構建評價(jià)體系。省醫療保障部門(mén)制訂定點(diǎn)醫療機構醫藥服務(wù)評價(jià)指標體系，以促進(jìn)醫藥服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為導向，科學(xué)合理設置評價(jià)指標權重、標準，提升評價(jià)的針對性和精準度。各地結合實(shí)際開(kāi)展評價(jià)工作，可適當調整相關(guān)評價(jià)指標。

　　（二）堅持實(shí)事求是，確保科學(xué)公正。充分發(fā)揮信息化、智能化大數據支撐作用，按照采集為主、填報為輔的原則，評價(jià)指標的關(guān)鍵數據從相關(guān)信息系統中提取，實(shí)現數據信息自動(dòng)生成，確保評價(jià)過(guò)程公正公平，評價(jià)結果真實(shí)客觀(guān)。

　　（三）堅持正向引導，注重激勵約束。建立定點(diǎn)醫藥服務(wù)評價(jià)信息披露制度，發(fā)布評價(jià)報告和評價(jià)排名，將評價(jià)結果與醫保支付掛鉤，充分發(fā)揮評價(jià)的激勵約束作用，促進(jìn)醫療機構提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫藥服務(wù)，為人民健康提供堅實(shí)可靠的保障。

　　三、評價(jià)主體和范圍　　

　　省醫療保障部門(mén)每年度對全省定點(diǎn)三級、二級醫療機構醫藥服務(wù)開(kāi)展評價(jià)。評價(jià)范圍為簽訂醫療保障定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議且提供住院醫療服務(wù)的綜合、中醫、婦幼保健類(lèi)等醫療機構，逐步實(shí)現提供住院醫療服務(wù)的各級各類(lèi)定點(diǎn)醫療機構全覆蓋。年度內新增的定點(diǎn)醫療機構當年不納入評價(jià)范圍。鼓勵各地結合當地實(shí)際開(kāi)展定點(diǎn)醫療機構醫藥服務(wù)評價(jià)工作。

　　四、評價(jià)指標體系
　 醫保醫藥服務(wù)評價(jià)指標體系主要包括指標名稱(chēng)、指標屬性、指標導向、指標權重、指標來(lái)源、評分方法、指標意義等內容，由政策規范、醫保質(zhì)量、醫藥服務(wù)、醫保運營(yíng)、持續發(fā)展、CMI值、醫保能力指數等維度的若干個(gè)評價(jià)指標構成。評價(jià)指標結合相關(guān)政策和年度工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，同時(shí)完善評價(jià)標準、評分方法等內容，于評價(jià)實(shí)施前印發(fā)各地。
    五、評價(jià)程序
　　醫保醫藥服務(wù)評價(jià)以自然年度為周期，按如下程序完成：

　　（一）制定方案。明確評價(jià)范圍、評價(jià)指標、評價(jià)方法和實(shí)施步驟，建立省、市醫保部門(mén)和參評醫療機構的聯(lián)動(dòng)機制，形成合力。

　　（二）組織培訓。組織開(kāi)展對評價(jià)人員和參評定點(diǎn)醫療機構培訓，解讀評價(jià)指標、指標來(lái)源和數據采集方法，掌握醫藥服務(wù)評價(jià)內容。　　

　　（三）數據采集。數據采集通過(guò)國家醫療保障信息平臺采集、評價(jià)對象上報、問(wèn)卷調查等方式進(jìn)行，各地醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫療機構根據評價(jià)方案及時(shí)收集、上報所需數據。

　　（四）綜合評價(jià)。對數據進(jìn)行質(zhì)控，以定量和定性、綜合評價(jià)與模塊評價(jià)相結合等辦法，按照綜合、中醫、婦幼保健等參評醫療機構的類(lèi)別，對定點(diǎn)醫療機構政策規范、醫保質(zhì)量、醫藥服務(wù)等維度的單項得分及總得分，分別進(jìn)行全省排名和分析，撰寫(xiě)評價(jià)報告。

　　（五）公開(kāi)報告。評價(jià)報告定稿后，向社會(huì )主動(dòng)公開(kāi)。

　　六、結果應用

　　強化評價(jià)結果的應用，實(shí)現評價(jià)結果與支付結算掛鉤，除采取增加系數、談話(huà)提醒外，各地可結合實(shí)際對參評定點(diǎn)醫療機構采取更多的激勵約束措施。

　　（一）增加系數。各地與定點(diǎn)醫療機構結算費用時(shí)，應在原設定醫院系數的基礎上，對總得分和單項維度得分全省排名前10%的定點(diǎn)醫療機構給予增加系數激勵；總得分增加系數原則上不超過(guò)0.2%；單項維度得分增加系數原則上不超過(guò)0.05%，累計不超過(guò)0.1%。

　　（二）談話(huà)提醒。省、市醫療保障部門(mén)分別對總得分全省排名倒數10%的三級和二級定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行談話(huà)提醒。

　　七、保障措施

　　（一）加強組織領(lǐng)導。各地要充分認識做好醫保醫藥服務(wù)評價(jià)工作的重要意義，要高度重視，加強領(lǐng)導，切實(shí)發(fā)揮醫藥服務(wù)評價(jià)的正向引導作用，促使定點(diǎn)醫療機構加強精細化管理，推動(dòng)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展。

　　（二）嚴密組織實(shí)施。各地要根據本指導意見(jiàn)及時(shí)調整當地醫保支付政策，運用好評價(jià)結果。統籌協(xié)調，密切協(xié)同，確保評價(jià)各項工作落實(shí)落細。

　　（三）加強政策宣傳。各地要堅持正確的輿論導向，及時(shí)開(kāi)展評價(jià)工作相關(guān)培訓，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳開(kāi)展醫藥服務(wù)評價(jià)工作的重要性，充分調動(dòng)定點(diǎn)醫療機構積極性，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

　　   廣東省醫療保障局

　　2023年7月21日