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王海代表：

　　您提出的《關(guān)于盡快推進(jìn)智慧醫保體系建設的建議》收悉。經(jīng)綜合省政數局、省衛生健康委與廣東銀保監局意見(jiàn)，現答復如下：

　　廣東省作為國家醫保信息平臺上線(xiàn)試點(diǎn)省份，嚴格遵循國家醫保局統一部署和廣東省“數字政府”建設總體要求，在省政數局等相關(guān)部門(mén)的大力支持下，于2021年8月15日全面上線(xiàn)國家醫保信息平臺。該系統在廣東省的上線(xiàn)，高質(zhì)量實(shí)現了醫保數據全覆蓋、編碼全轉換、系統全貫通，形成了醫保“通用平臺、通用語(yǔ)言、通用標準、通用介質(zhì)”。目前，系統為廣東省1.1億參保人、近4萬(wàn)家定點(diǎn)醫藥機構、超3萬(wàn)個(gè)經(jīng)辦用戶(hù)提供醫保服務(wù)，日均門(mén)診、住院結算量超170萬(wàn)人次，并為全省醫保部門(mén)業(yè)務(wù)辦理、監督管理、公共服務(wù)、決策分析等提供數字支撐，推動(dòng)我省醫保信息化邁上了標準化、集約化、一體化的新臺階。

　　一、聚焦群眾看病就醫難點(diǎn)堵點(diǎn)，全面推進(jìn)智慧醫保體系建設

　　為貫徹落實(shí)黨的二十大提出的“采取更多惠民生、暖民心舉措，著(zhù)力解決好人民群眾急難愁盼問(wèn)題，健全基本公共服務(wù)體系，提高公共服務(wù)水平，增強均衡性和可及性”要求，我局不斷優(yōu)化“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)便利化水平，致力推動(dòng)便民惠民的智慧醫保體系建設。一是積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付。印發(fā)《廣東省醫療保障局關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病復診有關(guān)問(wèn)題的通知》（粵醫保函〔2020〕60號）、《廣東省醫療保障局關(guān)于轉發(fā)〈國家醫療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)醫保支付工作的指導意見(jiàn)〉的通知》（粵醫保發(fā)〔2020〕35號）和《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄（2022年）》（粵醫保發(fā)〔2022〕13號），將慢性病、常見(jiàn)病參保患者“互聯(lián)網(wǎng)+”復診產(chǎn)生的診查費、藥品費用和符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療項目納入醫保支付范圍，真正實(shí)現便民惠民。二是充分發(fā)揮醫保電子憑證“金鑰匙”作用。大力推廣醫保電子憑證作為參保人的通用“身份憑證”，利用醫保電子憑證結算支付能力，構建線(xiàn)上線(xiàn)下一體化醫保移動(dòng)支付體系，參保人可在手機端實(shí)現醫保一次性支付，減少窗口繳費排隊煩惱，就醫結算更加方便快捷。三是試點(diǎn)推進(jìn)醫保公共服務(wù)全面升級。印發(fā)《廣東省醫療保障局關(guān)于加快推進(jìn)電子處方流轉工作實(shí)施方案》和《廣東省醫療保障局關(guān)于開(kāi)展電子處方流轉全流程便民服務(wù)應用試點(diǎn)工作的通知》，以中山市為試點(diǎn)，按照“統一兼容，試點(diǎn)先行，一地創(chuàng )新，全省復用”的總體工作思路，探索以電子處方流轉為切入點(diǎn)，全面貫通“粵醫保”公共服務(wù)、醫保電子憑證身份核驗、醫保個(gè)人賬戶(hù)便民支付、醫保移動(dòng)支付線(xiàn)上支付等四大基礎能力，推動(dòng)實(shí)現參保人在兩定機構開(kāi)處方、選藥店、結算支付、配送取藥等全鏈條就醫購藥服務(wù)掌上辦，帶動(dòng)醫保公共服務(wù)和相關(guān)經(jīng)辦環(huán)節全面升級。四是不斷拓展醫保便民服務(wù)渠道。依托醫保信息平臺核心業(yè)務(wù)能力，拓展“粵省事”、“微信”、“支付寶”、“粵智助”等渠道接入，已在“國家醫保APP”上線(xiàn)67項服務(wù)、“單位/個(gè)人網(wǎng)廳”上線(xiàn)88項服務(wù)、“粵醫保”官方小程序上線(xiàn)95項服務(wù)，涉及城鄉居民參保登記、異地就醫備案、門(mén)診選點(diǎn)等常用醫保服務(wù)，拓展了醫保公共服務(wù)可及性。五是聯(lián)合廣東銀保監局推動(dòng)商業(yè)保險與醫保信息平臺對接實(shí)現“一站式直賠”。參保人在出院結算時(shí)，系統即刻完成定制醫療險的理賠，解決理賠難和理賠流程繁瑣兩大難題。截至2022年末，全省已有8個(gè)地市實(shí)現了定制醫療險“一站式直賠”，廣州、佛山、東莞、中山等多個(gè)地市“一站式直賠”占比超過(guò)60%。

　　二、創(chuàng )新“信用就醫”服務(wù)新模式，解決群眾就醫繳費排長(cháng)隊難題

　　省政數局積極推進(jìn)省數據資源“一網(wǎng)共享”平臺社會(huì )信用信息庫建設,推動(dòng)社會(huì )信用信息歸集、共享。截至目前,省數據資源“一網(wǎng)共享”平臺已歸集全省4800余類(lèi)67億條信用數據,為推動(dòng)醫保信用就醫奠定堅實(shí)數據基礎。

　　我局堅持以滿(mǎn)足人民群眾醫保服務(wù)需求為目標導向，依托國家醫保信息平臺和社會(huì )信用信息庫，結合“互聯(lián)網(wǎng)+移動(dòng)支付”和“信用消費”，指導廣州、珠海等多個(gè)城市積極探索“信用就醫”建設，為參保人看病就醫減流程減負擔。廣州市創(chuàng )新開(kāi)展信用就醫無(wú)感支付試點(diǎn)，創(chuàng )新就醫付費模式及流程，實(shí)現“先看病，后還款”的門(mén)診就醫體驗，參保人診間無(wú)需排隊繳費。基于職工醫保個(gè)人賬戶(hù)管理模式，創(chuàng )新提出醫保專(zhuān)項信用額度，率先實(shí)現信用額度墊付的醫療費用可使用醫保個(gè)人賬戶(hù)還款。珠海市通過(guò)整合鏈接參保人、醫院、醫保、銀行等多個(gè)環(huán)節，打造“無(wú)感支付+信用消費”，參保人激活醫保電子憑證后，可選擇使用醫保個(gè)賬、銀聯(lián)卡或銀行提供的專(zhuān)屬額度來(lái)簽約“信用就醫”服務(wù)，就診時(shí)個(gè)人支付部分由授權簽約扣款的賬戶(hù)扣款，無(wú)需排隊繳費，真正實(shí)現“數據多跑路，患者少跑腿”。

　　三、深度挖掘醫保平臺大數據，賦能醫保高質(zhì)量發(fā)展

　　我省先后出臺《廣東省公共數據管理辦法》《建立健全政務(wù)數據共享協(xié)調機制加快推進(jìn)數據有序共享實(shí)施方案》等文件,逐步搭建起數據共享的制度規范體系。省政府成立由分管省領(lǐng)導牽頭的省級政務(wù)數據共享協(xié)調小組，協(xié)調推進(jìn)政務(wù)數據共享工作。省政數局建設數據資源“一網(wǎng)共享”平臺，支撐全省醫保部門(mén)421個(gè)數據需求，支撐共享居民身份證、出生醫學(xué)證明、廣東省計劃生育服務(wù)證明等11項數據，大幅提高醫保業(yè)務(wù)辦理效率。

　　我局依托全國統一的醫保信息平臺，建成了醫保大數據分析平臺，涵蓋經(jīng)辦管理、智能監控、宏觀(guān)決策等多類(lèi)醫保業(yè)務(wù)，可實(shí)現醫保各類(lèi)數據的匯集歸檔、同數同源，提升醫保信息的真實(shí)性、準確性、全面性，為政策制定、科學(xué)決策、應用分析等提供基礎支撐，有效促進(jìn)醫保服務(wù)數字化轉型。一是建成運行監測子系統。將全省系統運行數據和業(yè)務(wù)數據進(jìn)行可視化展示，實(shí)時(shí)監控醫保信息平臺運行情況，動(dòng)態(tài)掌握醫保基金和業(yè)務(wù)情況。二是建成醫保智能監管子系統。該系統智能審核規則庫含有180多條規則，知識庫含有70多萬(wàn)個(gè)知識點(diǎn)。廣東銀保監局積極推動(dòng)商業(yè)保險機構充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助醫保部門(mén)開(kāi)展基金監管。截至2023年4月，全省應用智能審核功能報告疑點(diǎn)3209.44萬(wàn)例，經(jīng)人工審核確認違規并予追回1.9億元。三是建成宏觀(guān)決策大數據應用子系統。醫保大數據分析平臺通過(guò)對醫保數據進(jìn)行追蹤、分析、監控，運用大數據精算分析技術(shù)，為醫保規劃、籌資待遇、醫藥服務(wù)、藥品招采、基金監管等多個(gè)業(yè)務(wù)領(lǐng)域提供決策分析支持。

　　下一步，我局將認真吸納您提出的有關(guān)建議，發(fā)揮“數字政府2.0”建設的牽引驅動(dòng)作用，會(huì )同相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步推動(dòng)完善智慧醫保體系。一是進(jìn)一步提升參保群眾就醫購藥便捷度。逐步擴大“處方流轉”、“移動(dòng)支付”等應用覆蓋面，為參保群眾提供高效、便捷的就醫服務(wù)。二是進(jìn)一步推廣信用就醫。深化線(xiàn)上線(xiàn)下付費環(huán)節融合，在更多定點(diǎn)醫療機構為參保人提供信用就醫服務(wù)。三是進(jìn)一步加大智能監管力度。拓展智能監管應用場(chǎng)景，利用大數據建模，推動(dòng)醫保監管走向智能化、精準化、科學(xué)化，守護好老百姓的“救命錢(qián)”。

　　專(zhuān)此答復，誠摯感謝您對我省醫療保障工作的關(guān)心和支持。

　　     廣東省醫療保障局    

　　       2023年6月21日