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梁倫昌代表：

　　您提出的關(guān)于當前城鄉居民醫療保險面臨的若干問(wèn)題及建議收悉。經(jīng)綜合省財政廳、省衛生健康委和省殘聯(lián)意見(jiàn)，現答復如下：

　　一、我省城鄉居民醫保基本情況

　　一直以來(lái)，我省高度重視基本醫療保險制度建設，不斷健全全民醫保體系。在制度設計中，我們不斷完善城鄉居民醫保的政策，逐年提高居民醫保的財政補助和待遇水平，有效減輕城鄉居民的醫療費用負擔。

　　（一）逐年加大財政補助力度。近年來(lái)，國家高度重視城鄉居民醫保工作，每年規定財政補助和個(gè)人繳費的最低標準并逐年提高，財政補助從2010年每人每年不低于120元提高到2022年不低于610元；個(gè)人繳費從2010年的50元提高到2022年的350元。為減輕我省欠發(fā)達地區城鄉居民繳費壓力，我省大部分地區尤其是欠發(fā)達地區都按國家的最低標準征收。

　　（二）穩步提高城鄉居民醫保待遇水平。目前，我省城鄉居民醫保整體保障水平居全國前列。一是持續均衡提高住院待遇水平。我省城鄉居民醫保政策范圍內住院費用支付比例為70%左右，最高支付限額提高到目前的68萬(wàn)元。二是加強門(mén)診特定病種用藥保障。印發(fā)《廣東省基本醫療保險門(mén)診特定病種管理辦法》（粵醫保規〔2020〕4號），將門(mén)診特定病種范圍擴大到52種，明確各市統一執行，不設起付線(xiàn)，政策范圍內支付比例不低于普通門(mén)診統籌標準。三是全面開(kāi)展普通門(mén)診統籌。目前，全省普通門(mén)診統籌政策范圍支付比例超過(guò)50%，有效保障群眾常見(jiàn)病和多發(fā)病。四是全面實(shí)施大病保險。對參保人個(gè)人負擔的高額合規醫療費用，超出大病起付線(xiàn)部分，給予不低于60%的“二次報銷(xiāo)”，進(jìn)一步減輕大病患者的高額醫療費用負擔。

　　（三）分類(lèi)資助困難人群參加城鄉居民醫保。一是全面落實(shí)困難群眾參加城鄉居民醫保的個(gè)人繳費財政補貼政策。資助標準從2010年的50元/人年，逐年提高到2022年的350元/人年。二是統籌完善分類(lèi)資助參保政策。對于特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口等困難群眾參加城鄉居民基本醫療保險的，其個(gè)人繳費部分給予分類(lèi)資助。三是落實(shí)參保動(dòng)員主體責任。不斷加強與民政、鄉村振興等部門(mén)醫療救助數據共享工作，開(kāi)通參加居民醫保的“綠色通道”，對于上述收入型困難群眾允許中途參保，從完成參保登記、做好身份標識之日起享受醫保待遇。

　　（四）扎實(shí)做好殘疾人醫療保障工作。近年來(lái)，我省殘疾人的醫療保障水平不斷提高，逐步實(shí)現基本醫療保險人人有保障。一是建立完善殘疾人醫療保險保障機制。《廣東省實(shí)施〈中華人民共和國殘疾人保障法〉辦法》規定，建立基本型輔助器具適配補貼制度，將基本的治療性康復輔助器具逐步納入基本醫療保險支付范圍。二是加大殘疾兒童康復救助力度。為廣東省戶(hù)籍符合條件的殘疾兒童提供康復救助，如針對1至6歲重度聽(tīng)力殘疾兒童，經(jīng)評估符合植入電子耳蝸條件并符合我省基本醫療保險規定的，經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后仍需個(gè)人自付部分費用，憑醫院開(kāi)具的有效票據提供一次性補助，補助標準為每人1.5萬(wàn)元。

　　二、關(guān)于城鄉居民醫保參保繳費的有關(guān)建議

　　黨中央、國務(wù)院高度重視醫療保障體系建設，出臺系列文件完善和規范城鄉居民醫保制度，并明確各級政府的決策權限。《社會(huì )保險法》第二十五條規定，“國家建立和完善城鎮居民基本醫療保險制度。 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合”。《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）明確，“就業(yè)人員參加基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助”。《國家醫保局 財政部關(guān)于建立醫療保障待遇清單制度的意見(jiàn)》（醫保發(fā)〔2021〕5號）規定，“居民醫保籌資標準：國家制定最低標準，各省按照不低于國家標準的要求確定本省標準”。城鄉居民醫保并非強制性的醫療保險，實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。當前隨著(zhù)醫藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫療費用持續高速增長(cháng)對醫保制度運行影響很大，醫保基金支出壓力較大。從基金收支情況來(lái)看，近年來(lái)我省居民醫保基金一直處于緊平衡狀態(tài)。

　　關(guān)于您提出“強調政府引導和推動(dòng)，恢復由政府行政力量推動(dòng)籌集，以家庭為單位繳納”的建議，主要屬于國家層面對居民醫保制度的頂層設計，我省需與國家規定保持一致，省級層面沒(méi)有權限調整為政府行政力量推動(dòng)籌資。關(guān)于“切實(shí)加大宣傳力度，努力實(shí)現參保率高覆蓋”的建議，我們將充分采納，下一步，我們將加大參保擴面宣傳力度，完善參保征繳工作機制，充分利用各種宣傳媒介，多層次、多渠道地宣傳醫療保險政策，使醫保政策不斷深入人心。建立穩健可持續的籌資運行機制，加強部門(mén)間數據共享，確保我省居民醫保制度健康運行。

　　三、關(guān)于醫療保障目錄管理的有關(guān)建議

　　近年來(lái)，我們堅持以人民健康為中心，促進(jìn)醫保、醫療、醫藥協(xié)同發(fā)展和治理，著(zhù)力控制醫療費用不合理增長(cháng)。一是完善醫保目錄管理。按照國家的文件規定和國家醫保局的部署，統一制定并執行《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年版）》、《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄（2022年）》、《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫用耗材目錄（2022年）》。符合規定情況下，參保人在定點(diǎn)醫療機構產(chǎn)生符合醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄的醫療費用，包括輔助性藥品的費用，醫保基金按規定予以支付。二是推進(jìn)分級診療制度建設，全面推行重點(diǎn)人群家庭醫生簽約服務(wù)，鞏固完善基層健康“守門(mén)人”制度。實(shí)施健康廣東行動(dòng)，倡導健康生活方式，預防疾病發(fā)生。規范診療行為，促進(jìn)合理用藥，推行檢查檢驗結果互認。加強慢性病干預管理，推進(jìn)實(shí)施癌癥、腦卒中、心血管病、慢阻肺等重大慢性病高危篩查干預項目。探索開(kāi)展高血壓、高血糖、高血脂“三高”共管試點(diǎn)，完善慢性病健康管理適宜技術(shù)和服務(wù)模式，推進(jìn)基層慢病醫防融合。

　　關(guān)于您提出“‘小目錄’管理，為每個(gè)疾病分別制定了具體的用藥、治療項目的范圍，僅對有肯定性治療效果的藥品才列入報銷(xiāo)范圍”的建議，主要屬于國家層面對醫療保險制度的頂層設計，我省需與國家規定保持一致，省級層面沒(méi)有權限調整，同時(shí)結合我省的實(shí)際，現階段也不宜急于推行“小目錄”管理，主要原因如下：一是《社會(huì )保險法》第二十八條規定，“符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付”。《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）明確指出，基本醫療保險按照保基本的原則，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行。二是疾病發(fā)生發(fā)展具有不確定性，個(gè)體間也存在差異，藥品對慢性病治療效果因人而異。慢性病患者群體數量巨大，貿然實(shí)行“小目錄”管理，可能會(huì )大幅增加該群體看病負擔，特別是特殊困難患者群體，容易引發(fā)群體輿情。三是新一輪醫改以來(lái)，國家建立和實(shí)施基本藥物制度，對保障群眾基本用藥、減輕患者用藥負擔發(fā)揮了重要作用。我省按照國家有關(guān)要求，積極引導促進(jìn)醫療機構優(yōu)先使用基本藥物目錄的藥品。

　　下一步，我們將積極向國家相關(guān)部門(mén)反映您的意見(jiàn)建議，一是按照保基本的原則，堅持應保盡保、保障基本，適時(shí)、合理調整目錄，確保醫療保險制度健康發(fā)展。二是進(jìn)一步完善醫療質(zhì)量安全管理制度和規范，加強行風(fēng)建設，完善醫療服務(wù)行為規范，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。三是健全多元化監管體系，依法規范社會(huì )辦醫療機構執業(yè)行為，加強社會(huì )辦醫療機構監管，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　四、關(guān)于加強對社會(huì )辦醫機構監管的有關(guān)建議

　　近年，省醫保局在各職能部門(mén)的協(xié)作、配合下，落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府的決策部署，始終把維護醫保基金安全作為政治任務(wù)、首要職責，加強醫保基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，著(zhù)力維護全省醫保基金安全。一是推進(jìn)改革，建立完善醫保基金監管長(cháng)效機制。按照《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》部署要求，推進(jìn)改革，建立完善長(cháng)效監管制度。制定《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實(shí)施細則》，引導群眾和社會(huì )各方共同維護基金安全，促進(jìn)社會(huì )共享共治。二是做實(shí)常態(tài)化監管，深化專(zhuān)項整治。注重狠抓日常監管落實(shí)，綜合運用全覆蓋檢查、專(zhuān)項整治、抽查復查和省級交叉檢查等手段，把常態(tài)化監管落到實(shí)處。統籌醫保行政、經(jīng)辦和第三方力量，組織全省開(kāi)展兩定機構全覆蓋現場(chǎng)檢查。三是協(xié)同發(fā)力，提升醫保基金綜合監管效能。定期通報醫保基金監管工作情況，共享重大案件信息，研究打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作，發(fā)揮綜合監管效能。省醫保局聯(lián)合省公安廳轉發(fā)《國家醫保局 公安部關(guān)于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，明確移送范圍、程序等，加強對欺詐騙保行為的刑事打擊力度。四是營(yíng)造氛圍，開(kāi)展打擊欺詐騙保集中宣傳。每年組織全省圍繞打擊欺詐騙保、維護基金安全開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)。全省各地以社會(huì )共享共治理念為出發(fā)點(diǎn)，開(kāi)辦專(zhuān)題欄目，發(fā)布公益廣告，營(yíng)造全社會(huì )關(guān)注醫保基金、共同維護基金安全的良好氛圍。

　　關(guān)于您提出“多部門(mén)聯(lián)動(dòng)加強對社會(huì )辦醫機構監管，強化責任落實(shí)”的建議，我們將充分采納，下一步，我們將會(huì )同相關(guān)部門(mén)，繼續健全完善基金監管宣傳長(cháng)效機制，不斷拓展“線(xiàn)上+線(xiàn)下”、“傳統+現代”等方式和渠道，加大違法違規使用醫保基金案件的曝光力度，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，全方位、多角度營(yíng)造全社會(huì )共同關(guān)注、支持、參與醫保基金監管的良好氛圍。

　　專(zhuān)此答復，誠摯感謝您對醫保工作的關(guān)心支持。

　　廣東省醫療保障局

　　2023年6月12日