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　　醫療保障基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫療保障制度健康持續發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護我省醫保基金安全穩定運行，切實(shí)保護好老百姓的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，省醫保局在近期全省各地醫保部門(mén)查辦的案件中選取了10個(gè)具有代表性的典型案例予以曝光。以此提醒各定點(diǎn)醫藥機構及每一位參保人，維護醫保基金安全，事關(guān)你我，人人有責，要堅決抵制各類(lèi)欺詐騙保違法違規行為，切勿存在僥幸心理。如發(fā)現騙保行為，請及時(shí)向當地醫保部門(mén)舉報。

　　案例一、廣州嘉信醫療門(mén)診部違法違規使用醫保基金案

　　廣州市醫保部門(mén)根據群眾舉報線(xiàn)索，發(fā)現廣州嘉信醫療門(mén)診部使用量較大的5種一類(lèi)門(mén)特藥品，進(jìn)銷(xiāo)存與醫保申報量不符，實(shí)際進(jìn)貨量遠小于醫保申報量。同時(shí)，該門(mén)診部還涉嫌存在違規辦理一類(lèi)門(mén)特病種的行為。

　　經(jīng)廣州市醫保部門(mén)依法立案調查，當事人嘉信門(mén)診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫、虛增藥品庫存、虛開(kāi)處方、串換藥品等違法違規行為，涉嫌騙取醫療保障基金涉及人民幣近千萬(wàn)元。

　　依據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》的有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.解除當事人醫保服務(wù)協(xié)議；2.將該案件移送公安機關(guān)立案偵查。

　　2023年1月，廣州市荔灣區人民法院對該案涉案人員作出判決：嘉信門(mén)診部主要管理人員游某風(fēng)犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個(gè)月，并處罰金人民幣二十五萬(wàn)元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個(gè)月，并處罰金人民幣二十萬(wàn)元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個(gè)月，并處罰金人民幣二萬(wàn)元。該門(mén)診部騙取的醫保基金全部予以追回。

　　案例二、唐某鋒以欺詐手段騙取社會(huì )醫療保險待遇案

　　深圳市醫保部門(mén)根據日常巡查線(xiàn)索，調查發(fā)現當事人唐某鋒在車(chē)禍受傷后，隱瞞其因醉酒發(fā)生交通事故及存在第三方責任人等真實(shí)原因，以編造的受傷原因，騙取社會(huì )醫療保險待遇，涉及醫保基金24552.19元。

　　依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》，當地醫保部門(mén)將該案移送公安機關(guān)立案偵查。涉案的醫保基金24552.19元已全部追回。

　　案例三、珠海健和諾貝爾口腔門(mén)診部有限公司違法違規使用醫保基金案

　　珠海市醫保部門(mén)根據群眾舉報線(xiàn)索，調查發(fā)現當事人珠海健和諾貝爾口腔門(mén)診部有限公司，涉嫌將參保人在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的診療費用，通過(guò)使用其醫療保險服務(wù)終端（醫保個(gè)賬消費POS機）刷取參保人的醫保電子憑證或社保卡的方式，為上述非定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行醫保個(gè)賬結算，涉及醫保基金60600元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《珠海市基本醫療保險和生育保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違規使用醫保基金60600元，并處1.5倍罰款90900元；2.解除當事人醫保定點(diǎn)醫療機構資格。

　　案例四、河源市源城永康醫院違法違規使用醫保基金案

　　河源市醫保部門(mén)根據群眾舉報線(xiàn)索，發(fā)現河源市源城永康醫院涉嫌存在利用參保人身份信息辦理虛假住院，騙取醫保基金等行為。

　　經(jīng)河源市醫保部門(mén)依法立案調查，當事人源城永康醫院和陳某升醫生，盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費用支出4066元，其中醫保基金支出3510.72元、個(gè)人支出金額555.28元。同時(shí)，在調查中還發(fā)現源城永康醫院涉嫌存在未按物價(jià)標準收費、無(wú)資質(zhì)人員開(kāi)展檢驗項目、輕病入院、違規使用限制性用藥等違法違規行為，涉及醫保基金609,078.99元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.對當事人盜用他人身份證信息辦理虛假住院、騙取醫保基金行為處5倍罰款人民幣17553.60元，并將該線(xiàn)索移交至公安機關(guān)進(jìn)一步處理。2.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金609078.99元，并處違法違規使用醫保基金金額2倍的罰款，罰款人民幣1218157.98元。目前違規使用的醫保基金已全部退回，罰款已全部繳納。

　　案例五、中山愛(ài)爾眼科醫院有限公司違法違規使用醫保基金案

　　中山市醫保部門(mén)根據日常巡查線(xiàn)索，調查發(fā)現當事人中山愛(ài)爾眼科醫院有限公司在“白內障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)”中存在串換項目收費，涉及醫保基金1050750元。其中2021年5月至2021年11月期間，涉及醫保基金627750元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金1050750元；2.對當事人處違法違規使用醫保基金金額1倍罰款人民幣627750元。目前，違規使用的醫保基金元已全部追回，罰款已全部繳納。

　　案例六、陳某裕欺詐騙保案

　　湛江市醫保部門(mén)根據日常巡查線(xiàn)索，發(fā)現參保人陳某裕在提交醫療材料申領(lǐng)湛江市醫療救助金時(shí)，涉嫌存在提供虛假材料，騙取醫保基金的情況。

　　經(jīng)湛江市醫保部門(mén)查明，當事人陳某裕多次向他人購買(mǎi)虛假醫療報銷(xiāo)材料（含發(fā)票收據、住院記錄、費用清單、診斷證明等)，騙取湛江市重大疾病醫療救助金。同時(shí)，當事人還存在利用其他參保人身份信息購買(mǎi)虛假醫療報銷(xiāo)材料，騙取湛江市重大疾病醫療救助金的行為，涉及醫保基金141545.23元。

　　依據《行政執法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規定》，當地醫保部門(mén)將該案移送公安機關(guān)立案偵查，被騙取的醫保基金141545.23元已全部追回。2023年3月，當地法院以詐騙罪判處被告人有期徒刑二年六個(gè)月，緩刑三年，并處罰金人民幣八千元。

　　案例七、江門(mén)恩平市人民醫院違法違規使用醫保基金案

　　江門(mén)市醫保部門(mén)根據日常巡查線(xiàn)索，調查發(fā)現當事人恩平市人民醫院存在違反診療規范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復開(kāi)藥或者提供其他不必要的醫藥服務(wù)和重復收費、超標準收費、分解項目收費等的違法違規情況，涉及醫保基金626160.64元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金626160.64元，2.對當事人處以違法違規使用醫保基金金額1倍罰款，罰款人民幣626160.64元。目前違法違規使用的醫保基金已退回，罰款已全部繳納。

　　案例八、湛江吳川市蘭石鎮衛生院違法違規使用醫保基金案

　　湛江市醫保部門(mén)根據日常巡查線(xiàn)索，調查發(fā)現吳川市蘭石鎮衛生院涉嫌存在串換診療項目、違反診療規范過(guò)度檢查、違規收費、超出物價(jià)限定標準收費等違法違規使用醫保基金行為，涉及金額90505.7元（其中醫保基金損失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》的行為涉及金額32527.8元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《湛江市城鄉居民基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)協(xié)議》的有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規使用醫保基金90505.7元；2.對當事人處以醫保基金損失金額1倍罰款76929.85元；3.責令當事人退回違規使用醫保基金32527.8元。目前違法違規使用的醫保基金已退回，罰款已全部繳納。

　　案例九、深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店違規使用醫保基金案

　　深圳市醫保部門(mén)根據轉辦線(xiàn)索，調查發(fā)現當事人深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店，涉嫌存在為非定點(diǎn)零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進(jìn)行醫保結算行為。

　　經(jīng)深圳市醫保部門(mén)查明，當事人員工通過(guò)掃描深圳洪福堂南北藥行員工提供的參保人段某醫保電子憑證照片，為洪福堂南北藥行進(jìn)行醫保結算，并在醫療費用結算單上冒簽參保人姓名和手機號碼，涉及違規使用醫保基金共計662.00元。

　　依據《深圳市醫療保障定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書(shū)》的有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.責令改正，追回當事人違規使用醫保基金662.00元；2.約談企業(yè)負責人；3.解除醫保協(xié)議，取消該藥店定點(diǎn)零售藥店資格，3年內不受理其申請成為定點(diǎn)零售藥店；4.違法行為通報至市場(chǎng)監督管理部門(mén)。

　　案例十、汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店欺詐騙保案

　　汕尾市醫保部門(mén)根據群眾舉報線(xiàn)索，調查發(fā)現當事人汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店涉嫌存在以欺詐手段騙取醫保基金行為。

　　經(jīng)汕尾市醫保部門(mén)立案查明，當事人員工陳某明伙同梁某杰，協(xié)助參保人員利用醫保待遇套現醫保基金，涉嫌騙取醫保基金15177.76元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》有關(guān)規定，當地醫保部門(mén)作出以下處理：1.追回被騙取的醫保基金，并對當事人處被騙取醫保基金數額2倍罰款；2.將案件移交至公安機關(guān)偵查處理；3.暫停撥付當事人醫保結算費用。