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“習近平總書記視察廣東的重要講話，對廣東工作提出的四個方面的明確要求都與醫(yī)保工作密切相關，是我們下一步工作的根本遵循，為醫(yī)療保障工作指明了方向，也讓我們受到了巨大的鼓舞和鞭策。”近日，省醫(yī)療保障局黨組書記、局長肖學在接受南方日報記者專訪時表示，新組建的廣東省醫(yī)療保障局將一手抓組建工作，一手加快推進業(yè)務建設，以緩解老百姓“看病難看病貴”為主線，構建更公平更高效的醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”。作為全省1億多參保人的“代言人”和利益維護者，省醫(yī)療保障局將代表全省參保人去參與藥品和醫(yī)療服務的價格談判，推動藥品降價，促進醫(yī)院改革，促使醫(yī)療部門提供更好的服務，讓人民群眾得到更高更好的醫(yī)療保障。

　　充分發(fā)揮在藥品、醫(yī)療服務價格談判中“團購”優(yōu)勢

　　南方日報：習近平總書記在廣東視察時，對廣東工作提出了深化改革開放、推動高質量發(fā)展、提高發(fā)展平衡性和協(xié)調性、加強黨的領導和黨的建設等明確要求。省醫(yī)療保障局如何結合實際工作學習貫徹落實？

　　肖學：習近平總書記對廣東發(fā)展的成就和經驗充分肯定，對廣東的問題和短板高度關注，對廣東下一步發(fā)展提出的四個方面重要要求精準到位，充分發(fā)揮了把舵定向、把脈開方的作用。我們深刻地感受和體會到習近平總書記對廣東的殷切期望，深受鼓舞和鞭策，也深感責任重大。

　　近年來，我省醫(yī)療保障發(fā)展雖然取得了巨大成就，但與人們日益增長的美好生活需要之間，與人民對健康福祉的需要之間，依然存在不平衡、不充分的矛盾。黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央，在民生和醫(yī)療保障方面提出了一系列新理念新思想新戰(zhàn)略，是新時代醫(yī)療保障工作的根本遵循。

　　接下來，我們將認真貫徹落實習近平總書記視察廣東重要講話，逐項對標對表，推動醫(yī)療保障實現(xiàn)“更高質量、更高效率、更高水平、更可持續(xù)”目標持續(xù)改革發(fā)展，著力解決“看病難、看病貴”問題。

　　我們將著重在六個“更加注重”方面貫徹落實：

　　一是在進一步完善基本醫(yī)保制度，把“保基本”做好做到位的同時，更加注重以人民為中心的發(fā)展理念，構建多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多元化保障需求。

　　二是在進一步全面深化醫(yī)療保障制度自身改革的同時，更加注重“三醫(yī)聯(lián)動”改革，協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生等相關領域改革，發(fā)揮好醫(yī)療這個載體作用，維護好參保人醫(yī)療待遇。

　　三是在進一步完善管理體系的同時，更加注重建立健全標準體系和大數(shù)據(jù)的運用，實現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)范化、標準化管理。

　　四是在進一步強化醫(yī)保支付激勵約束機制的同時，更加注重發(fā)揮戰(zhàn)略性醫(yī)保購買的作用，提高基金使用效率，全方位、全過程加強醫(yī)保風險防控，嚴防醫(yī)保基金欺詐，確保醫(yī)保體系穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。

　　五是在進一步加強管理隊伍建設的同時，更加注重建立健全現(xiàn)代醫(yī)保治理體系，引入信息化手段，大力推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，提高醫(yī)保治理能力。

　　六是在進一步提高決策水平和執(zhí)行能力的同時，更加注重法制體系建設，實現(xiàn)依法參保、依法管理。

　　南方日報：廣東省醫(yī)療保障局是新組建的部門。在您看來，新組建醫(yī)療保障局的重大意義是什么？將迎來怎樣的發(fā)展機遇？

　　肖學：根據(jù)廣東省機構改革方案，我省整合了原省人力資源和社會保障廳的基本醫(yī)療保險、生育保險、藥品招標采購等職責，省發(fā)展改革委的藥品和醫(yī)療服務價格管理職責，省民政廳的醫(yī)療救助職責，組建省醫(yī)療保障局，作為省政府的直屬機構。

　　在精減優(yōu)化機構的大背景下組建全新的醫(yī)療保障局，充分體現(xiàn)了以人民為中心的發(fā)展思想，既是切實加強政府醫(yī)保管理職能的重大舉措，也是更好保障人民健康福祉的時代變革。

　　在我看來，組建省醫(yī)療保障局，有利于整合優(yōu)化醫(yī)療保障管理體制，減少多頭管理，實現(xiàn)“一個部門管醫(yī)保”，提高醫(yī)保管理效率，發(fā)揮醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革的最大效能。這是新時代賦予醫(yī)療保障新的內涵、新的使命的客觀需要，是鞏固全民醫(yī)保改革成果，進一步理順、整合、優(yōu)化、提升醫(yī)療保障管理體制，使職責與職能更加匹配，形成更為強大的醫(yī)藥服務購買方，對不合理的醫(yī)藥服務行為形成強大的約束力，是全面建成中國特色醫(yī)療保障體系的必然要求和智慧抉擇。

　　省醫(yī)療保障局的新職能和新使命，必將打破和改變現(xiàn)有的格局，形成新的均衡，這對于全省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展來說，既是歷史機遇，又是重大挑戰(zhàn)。

　　首先，有利于提升醫(yī)療保障管理的效率和效果。新機構不是原有職能的簡單加總和集中，而應該在充分厘清政府、社會、市場的邊界基礎上重新確立。能由市場和社會解決的，政府就不要介入，使政府的事權有限而聚焦，切實提升醫(yī)療保障管理的效率和效果。

　　其次，有利于建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥之間的聯(lián)動機制。隨著全民醫(yī)保體系建立并不斷完善，醫(yī)保基金早已成為醫(yī)藥服務的重要購買方。這次通過職能整合，醫(yī)療保障局將全面參與醫(yī)療服務的定價、采購和支付，擔子更重，責任更大。我們需要加大力氣研究建立健全“三醫(yī)”之間的聯(lián)動機制，構建對醫(yī)療機構的激勵約束機制，對醫(yī)療服務發(fā)展和衛(wèi)生資源配置發(fā)揮更重要的促進作用。

　　最后，有利于推進深層次的體制機制改革。職能、職權、職責的集中和統(tǒng)一，有利于統(tǒng)籌設計更加公平、更加可持續(xù)的醫(yī)療保障制度，提供更加便捷可及的醫(yī)療保障公共服務，做到不同保障項目之間的無縫對接，為人民群眾提供更加可靠的健康保障；有利于代表參保人利益，充分發(fā)揮在藥品、醫(yī)療服務價格談判中的“團購”優(yōu)勢，讓參保人享受到質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務。

　　均衡并逐步統(tǒng)一職工和居民待遇水平

　　南方日報：廣東的醫(yī)保制度整合走在全國前列，在全國率先開展了一體化改革試點。如今這項工作的進展如何？關于醫(yī)保體系建設，下一步有什么構想？

　　肖學：早在2012年，廣東率先整合新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，省內城鎮(zhèn)居民和農村居民不分城鄉(xiāng)戶籍，統(tǒng)一參保繳費，享受同等醫(yī)保待遇，大大縮小了城鄉(xiāng)差距。

　　近年來，隨著經濟社會不斷發(fā)展，為推動解決職工醫(yī)保和居民醫(yī)保“二元”制度差異，珠海、佛山、東莞、中山、江門5市先行先試，在全國率先整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，建立城鄉(xiāng)一體、層次多元、公平和諧、惠民高效的醫(yī)保制度，實現(xiàn)“三保合一”，統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平、支付范圍、基金管理和經辦服務，從“人人享有”提升為“人人公平享有”，為全國全面深化改革探索新路子、創(chuàng)造新經驗。

　　接下來，我們將按照習近平總書記對廣東提出的重要要求，不斷深化醫(yī)療保障體制機制改革，針對制度間、地區(qū)間的不平衡和不協(xié)調問題，構建更加公平更高效率的醫(yī)療保障體系，提升全民醫(yī)保質量。

　　首先，深入研究醫(yī)保省級統(tǒng)籌實施路徑。當前以地市級為統(tǒng)籌單位的市級統(tǒng)籌模式，逐漸難以適應經濟社會發(fā)展和人民日益增長的美好生活需要，地區(qū)間的公平訴求逐步顯現(xiàn)，需要省級層面協(xié)調平衡。醫(yī)療保障局成立后的一個重大課題就是研究醫(yī)保省級統(tǒng)籌，通過頂層設計均衡參保人繳費和待遇水平，方便參保人跨市就醫(yī)結算和醫(yī)保關系轉移接續(xù)，增強基金的共濟能力，增強經辦的服務能力，增強費用的約束能力，增強風險的防控能力，確保制度穩(wěn)健運行。

　　其次，建立與經濟社會發(fā)展水平相適應的籌資機制。進一步優(yōu)化籌資結構，細化責任分擔，探索城鄉(xiāng)居民繳費與收入水平相適應的籌資機制。為降低企業(yè)用工成本，增強企業(yè)發(fā)展活力，階段性適當降低用人單位繳費比例。

　　此外，還要在開展城鄉(xiāng)一體化試點基礎上，探索全民醫(yī)保的路徑，實現(xiàn)人人享有醫(yī)療保障的目標，實現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的并軌，均衡并逐步統(tǒng)一職工和居民待遇水平。

　　南方日報：省醫(yī)療保障局涉及醫(yī)保、醫(yī)藥兩大職能，如何在推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革方面有所突破？

　　肖學：2009年新一輪醫(yī)改以來，黨中央、國務院及省委省政府高度重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展，把深化醫(yī)改作為保障和改善民生的重要任務，并將“三醫(yī)聯(lián)動”改革擺到了關系深化醫(yī)改全局的重要位置。

　　省醫(yī)療保障局成立后，將通過統(tǒng)籌開展藥品耗材招標管理、醫(yī)保支付方式改革等配套政策，打出“組合拳”，著力治理過度醫(yī)療問題，控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，不斷矯正醫(yī)療衛(wèi)生服務市場中存在的資源配置扭曲問題，促進醫(yī)療服務成本回歸合理水平。

　　我們將繼續(xù)積極配合推進公立醫(yī)院綜合改革、分級診療體系建設、高水平醫(yī)院設計、醫(yī)聯(lián)體建設、家庭醫(yī)生簽約服務等醫(yī)改重點改革，抓緊研究出臺支持我省醫(yī)聯(lián)體發(fā)展，促進分級診療體系建設的政策措施，大力促進“三醫(yī)聯(lián)動”。

　　長遠來看，我們應以國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化為導向，重新定義醫(yī)療保障局的職權內涵，在詢價、購買和服務監(jiān)管三大職能上有所突破，構建共建共治共享醫(yī)保治理格局，促進“三醫(yī)聯(lián)動”。

　　詢價職能，主要指醫(yī)療保障管理部門作為參保人代表，引入市場機制，與醫(yī)療服務供方以及藥品、耗材供方協(xié)商定價，擠出水分，改變過去違反市場規(guī)律的強制性行政定價和行政招采模式。

　　購買職能，主要指醫(yī)療保障管理部門代表全體參保人，通過平等協(xié)商，與醫(yī)療服務提供方形成契約型購買關系，醫(yī)療保障通過購買醫(yī)療服務實現(xiàn)保障功能，醫(yī)療服務通過醫(yī)療保障獲得資金補償。

　　服務監(jiān)管職能，主要指作為醫(yī)療保障管理部門作為“團購方”，對納入醫(yī)保的醫(yī)療服務進行契約式監(jiān)管。

　　擴大可在門診報銷的慢性病和門診大病范圍

　　南方日報：醫(yī)保支付制度改革也備受關注。如今都做了哪些工作？效果如何？將來怎么推進？

　　肖學：醫(yī)保支付制度是醫(yī)保管理的核心內容，其出發(fā)點就是要在醫(yī)療機構、參保患者和醫(yī)療保險三方之間找到一個利益的“均衡點”，使各方的利益和目標都能在合理的范圍內得以實現(xiàn)。

　　醫(yī)療服務行為更主要是取決于服務提供方，即醫(yī)院和醫(yī)生，無論是任何一種的付費方式控費效果都是有限的，單一的付費方式無法普遍適用。因此，從醫(yī)保制度建立至今，我省不斷改進醫(yī)保支付方式，目前已建立起在總額控制的基礎上，住院費用結算以按病種分值付費、按服務單元為主，普通門診費用結算以按人頭付費為主的復合式付費方式。

　　在住院方面，我省已普遍開展了按病種分值付費，病種數(shù)平均超過4000種；深圳市開展疾病診斷相關組（DRGs）付費試點，并對醫(yī)院集團（緊密型醫(yī)聯(lián)體）實行“總額管理、結余留用，合理超支分擔”的支付方式；對精神病、老年慢性病等實施按床日付費。在門診方面，主要采用按人頭付費，實施“定額包干、年度結算”。

　　我省的支付制度改革，通過兼顧醫(yī)保患三方利益，發(fā)揮其對醫(yī)療服務行為的激勵和約束并存的機制性作用，在規(guī)范醫(yī)療行為、促進醫(yī)療資源的合理配置、保障參保人員醫(yī)療權益、實現(xiàn)醫(yī)療保險制度健康發(fā)展等方面發(fā)揮了積極的作用。

　　下一步，我省將進一步完善以按病種分值付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式，到2020年，建立健全符合我省醫(yī)療服務特點的醫(yī)保支付體系，實施適應不同疾病、不同服務特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，建立完善與付費方式相適應的監(jiān)管體系，引入第三方評價機制，引導醫(yī)療服務和費用合理回歸，切實保障醫(yī)保患三方權益。

　　南方日報：在前些日子，新成立的省醫(yī)療保障局發(fā)出了1號文，醫(yī)保報銷新增17種抗癌藥品，大家都拍手叫好。未來，有沒有更多“民生禮包”發(fā)放？

　　肖學：接下來，新組建的醫(yī)療保障局，將從保障和服務兩方面一起發(fā)力，為群眾送上“民生禮包”，使老百姓有更多的獲得感、幸福感和安全感。

　　在保障方面，繼續(xù)提高基本醫(yī)保和大病保險待遇水平；擴大可在門診報銷的慢性病和門診大病范圍；實施以抗癌藥為重點的重大疾病藥品專項集中采購工作，通過集中帶量采購，降低用藥價格。

　　在服務方面，將符合條件的藥店銷售的國家談判藥品、慢性病用藥等納入醫(yī)保報銷范圍；全面落實貧困人員參保“綠色通道”政策，確保貧困人員及時享受醫(yī)保待遇；繼續(xù)擴大異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構范圍，推進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助異地就醫(yī)“一站式”結算。

　　■綜述

　　鞏固醫(yī)保改革成果，促進“三醫(yī)聯(lián)動”

　　做參保人的“代言人”和利益維護者

　　10月23日，廣州藥品集團采購平臺（廣州GPO平臺）完成首單直接掛網(wǎng)品種采購交易，標志著廣州GPO平臺正式運行。GPO模式在全省推廣，將進一步規(guī)范藥品流通秩序，保障藥品供應，提升臨床合理用藥水平，減輕群眾用藥費用負擔。

　　近年來，廣東扎實推進新時代醫(yī)保制度改革，有效促進醫(yī)療、醫(yī)藥改革，在保障和改善民生方面取得了良好的成效。今年10月，廣東新組建省醫(yī)療保障局，實現(xiàn)“一個部門管醫(yī)保”，作為廣大參保人的“代言人”和利益維護者，將更有利于發(fā)揮“團購”優(yōu)勢，鞏固廣東全民醫(yī)保改革成果，促進“三醫(yī)聯(lián)動”。

　　深化改革開放

　　全省推進藥品集團采購工作

　　長期以來，公立醫(yī)院藥品采購價格過高，不僅造成醫(yī)院成本增加、患者醫(yī)藥費用負擔加重、醫(yī)保基金支出壓力增大，而且也一定程度上助長了醫(yī)療行業(yè)的不正之風。

　　2016年開始，深圳市在全國率先開展藥品集團采購（GPO）試點，通過依托第三方藥品集團采購組織，建立起“政府引導、市場主導、專家遴選、帶量談判”的醫(yī)藥采購新模式，充分發(fā)揮了市場機制作用，在保障藥品供應、降低虛高藥價、促進“三醫(yī)聯(lián)動”等方面取得了積極成效。經三方測算，深圳藥費綜合降幅逾22%，全年可節(jié)省藥費超過15億元。

　　目前，除深圳市外，廣東還有東莞、肇慶、珠海、河源等市先后加入了深圳GPO進行集團采購。今年9月，廣東省第三方藥品交易平臺與佛山市的省市共建GPO專區(qū)已正式運行，廣州市GPO采購平臺已于10月底上線運作。

　　“目前廣東有三個藥品集中采購平臺，通過藥品集中競價集中采購，降低虛高藥價，讓老百姓真正有獲得感、幸福感和安全感，防范廉潔風險。”肖學說。據(jù)統(tǒng)計，2014—2017年，廣東累計節(jié)約采購資金超過300億元，藥品價格處于全國省級藥品采購價格低水平。

　　促進平衡協(xié)調發(fā)展

　　異地就醫(yī)可“一站式”結算

　　去年11月2日至12月31日，惠州龍門縣的退休人員鄭某因為慢性腎衰竭，在廣州市中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院住院治療，醫(yī)療費用共24.3萬元，但鄭某在辦理出院手術時，僅需要支付個人自費費用12301元。這是怎么做到的？

　　原來，鄭某通過基本醫(yī)療保險基金就報銷了22萬元，加上大病二次補償又報銷了8275元。這樣一來，最終享受到的實際報銷比例達到94.9%，無需再承擔高醫(yī)療費用和報銷跑腿之苦。

　　肖學表示，推進異地就醫(yī)直接結算，是基本醫(yī)療保險增強公平性、適應流動性、保證可持續(xù)性的必然要求，為使合情合理的異地結算問題不再成為群眾痛點。

　　早在2012年，廣東的醫(yī)保就已經從縣級統(tǒng)籌轉變到了基本實現(xiàn)市級統(tǒng)籌和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。2015年10月，我省建成省異地就醫(yī)直接結算系統(tǒng)，實現(xiàn)省內異地就醫(yī)直接結算；2017年7月底，以省結算系統(tǒng)為支撐，我省全面實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結算。

　　截至9月30日，省內上線醫(yī)療機構802家、累計結算168萬人次、結算金額395億元；跨省上線醫(yī)療機構872家，定點醫(yī)療機構數(shù)位居全國第一，直接結算11萬人次、結算金額26億元，均位居全國第三，有效減輕了群眾墊資和跑腿負擔。

　　肖學透露，廣東還將逐步實現(xiàn)醫(yī)保省級統(tǒng)籌，均衡參保人繳費和待遇水平，讓參保人跨市異地就醫(yī)結算與醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加便利。

　　助力“精準扶貧”

　　加強醫(yī)療救助托底保障能力

　　因病致貧、因病返貧情況不容忽視。廣東高度重視貧困人群醫(yī)療保障問題，出臺了大病保險對貧困人口降低起付線、提高支付比例和封頂線等傾斜政策，重點保障深度貧困地區(qū)和因病致殘致貧返貧等特殊貧困人口。同時，加強醫(yī)療救助托底保障能力，在基本醫(yī)保、大病保險基礎上，進一步提高貧困人口受益水平。

　　今年2月，廣東出臺了《廣東省農村貧困人口大病專項救治實施方案》，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、健康扶貧商業(yè)保險等制度的銜接保障，對困難群體下調大病保險起付標準，并提高報銷比例，不設年度最高支付限額。

　　更方便的是，貧困大病患者在本地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院實行先診療后付費，取消農村貧困患者住院押金，醫(yī)療費用由醫(yī)療機構墊付并與醫(yī)保、救助經辦管理機構直接結算，貧困患者只需在出院時支付醫(yī)療費用的自付部分。

　　今年6月，惠州市惠東縣吉隆鎮(zhèn)漢塘村的楊伯因患了重癥肺炎，在惠東縣第二人民醫(yī)院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費用約43.5萬元。出院時他個人自費僅7660.95元，其他費用通過基本醫(yī)療保險基金報銷了357590.69元，大病二次補償報銷52170.81元，加上民政醫(yī)療救助11333.43元，民政二次救助5934.18元，醫(yī)療費用實際報銷率達98.24%。

來源：南方日報