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　　醫(yī)療保障基金的使用安全涉及廣大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。為嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護我省醫(yī)保基金安全穩(wěn)定運行，切實保護好老百姓的“看病錢”“救命錢”，省醫(yī)保局在近期全省各地醫(yī)保部門查辦的案件中選取了10個具有代表性的典型案例予以曝光。以此提醒各定點醫(yī)藥機構(gòu)及每一位參保人，維護醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責，要堅決抵制各類欺詐騙保違法違規(guī)行為，切勿存在僥幸心理。如發(fā)現(xiàn)騙保行為，請及時向當?shù)蒯t(yī)保部門舉報。

　　案例一、廣州嘉信醫(yī)療門診部違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　廣州市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報線索，發(fā)現(xiàn)廣州嘉信醫(yī)療門診部使用量較大的5種一類門特藥品，進銷存與醫(yī)保申報量不符，實際進貨量遠小于醫(yī)保申報量。同時，該門診部還涉嫌存在違規(guī)辦理一類門特病種的行為。

　　經(jīng)廣州市醫(yī)保部門依法立案調(diào)查，當事人嘉信門診部存在偽造證明材料辦理冒名記賬就醫(yī)、虛增藥品庫存、虛開處方、串換藥品等違法違規(guī)行為，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金涉及人民幣近千萬元。

　　依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.解除當事人醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；2.將該案件移送公安機關(guān)立案偵查。

　　2023年1月，廣州市荔灣區(qū)人民法院對該案涉案人員作出判決：嘉信門診部主要管理人員游某風犯詐騙罪，判處有期徒刑四年六個月，并處罰金人民幣二十五萬元；鄭某鋒犯詐騙罪，判處有期徒刑四年三個月，并處罰金人民幣二十萬元；李某云犯詐騙罪，判處有期徒刑三年，緩刑三年六個月，并處罰金人民幣二萬元。該門診部騙取的醫(yī)保基金全部予以追回。

　　案例二、唐某鋒以欺詐手段騙取社會醫(yī)療保險待遇案

　　深圳市醫(yī)保部門根據(jù)日常巡查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當事人唐某鋒在車禍受傷后，隱瞞其因醉酒發(fā)生交通事故及存在第三方責任人等真實原因，以編造的受傷原因，騙取社會醫(yī)療保險待遇，涉及醫(yī)保基金24552.19元。

　　依據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機關(guān)立案偵查。涉案的醫(yī)保基金24552.19元已全部追回。

　　案例三、珠海健和諾貝爾口腔門診部有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　珠海市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當事人珠海健和諾貝爾口腔門診部有限公司，涉嫌將參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的診療費用，通過使用其醫(yī)療保險服務(wù)終端（醫(yī)保個賬消費POS機）刷取參保人的醫(yī)保電子憑證或社保卡的方式，為上述非定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保個賬結(jié)算，涉及醫(yī)保基金60600元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《珠海市基本醫(yī)療保險和生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違規(guī)使用醫(yī)保基金60600元，并處1.5倍罰款90900元；2.解除當事人醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

　　案例四、河源市源城永康醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　河源市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報線索，發(fā)現(xiàn)河源市源城永康醫(yī)院涉嫌存在利用參保人身份信息辦理虛假住院，騙取醫(yī)保基金等行為。

　　經(jīng)河源市醫(yī)保部門依法立案調(diào)查，當事人源城永康醫(yī)院和陳某升醫(yī)生，盜用參保人葉某身份證信息，辦理虛假住院，涉及總費用支出4066元，其中醫(yī)保基金支出3510.72元、個人支出金額555.28元。同時，在調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)源城永康醫(yī)院涉嫌存在未按物價標準收費、無資質(zhì)人員開展檢驗項目、輕病入院、違規(guī)使用限制性用藥等違法違規(guī)行為，涉及醫(yī)保基金609,078.99元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.對當事人盜用他人身份證信息辦理虛假住院、騙取醫(yī)保基金行為處5倍罰款人民幣17553.60元，并將該線索移交至公安機關(guān)進一步處理。2.責令當事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金609078.99元，并處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額2倍的罰款，罰款人民幣1218157.98元。目前違規(guī)使用的醫(yī)保基金已全部退回，罰款已全部繳納。

　　案例五、中山愛爾眼科醫(yī)院有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　中山市醫(yī)保部門根據(jù)日常巡查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當事人中山愛爾眼科醫(yī)院有限公司在“白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)”中存在串換項目收費，涉及醫(yī)保基金1050750元。其中2021年5月至2021年11月期間，涉及醫(yī)保基金627750元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1050750元；2.對當事人處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額1倍罰款人民幣627750元。目前，違規(guī)使用的醫(yī)保基金元已全部追回，罰款已全部繳納。

　　案例六、陳某裕欺詐騙保案

　　湛江市醫(yī)保部門根據(jù)日常巡查線索，發(fā)現(xiàn)參保人陳某裕在提交醫(yī)療材料申領(lǐng)湛江市醫(yī)療救助金時，涉嫌存在提供虛假材料，騙取醫(yī)保基金的情況。

　　經(jīng)湛江市醫(yī)保部門查明，當事人陳某裕多次向他人購買虛假醫(yī)療報銷材料（含發(fā)票收據(jù)、住院記錄、費用清單、診斷證明等)，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金。同時，當事人還存在利用其他參保人身份信息購買虛假醫(yī)療報銷材料，騙取湛江市重大疾病醫(yī)療救助金的行為，涉及醫(yī)保基金141545.23元。

　　依據(jù)《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》，當?shù)蒯t(yī)保部門將該案移送公安機關(guān)立案偵查，被騙取的醫(yī)保基金141545.23元已全部追回。2023年3月，當?shù)胤ㄔ阂栽p騙罪判處被告人有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處罰金人民幣八千元。

　　案例七、江門恩平市人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　江門市醫(yī)保部門根據(jù)日常巡查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當事人恩平市人民醫(yī)院存在違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)和重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費等的違法違規(guī)情況，涉及醫(yī)保基金626160.64元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金626160.64元，2.對當事人處以違法違規(guī)使用醫(yī)保基金金額1倍罰款，罰款人民幣626160.64元。目前違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已退回，罰款已全部繳納。

　　案例八、湛江吳川市蘭石鎮(zhèn)衛(wèi)生院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　湛江市醫(yī)保部門根據(jù)日常巡查線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)吳川市蘭石鎮(zhèn)衛(wèi)生院涉嫌存在串換診療項目、違反診療規(guī)范過度檢查、違規(guī)收費、超出物價限定標準收費等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，涉及金額90505.7元（其中醫(yī)保基金損失金額76929.85元）；違反《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的行為涉及金額32527.8元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令當事人立即改正，退回違法違規(guī)使用醫(yī)保基金90505.7元；2.對當事人處以醫(yī)保基金損失金額1倍罰款76929.85元；3.責令當事人退回違規(guī)使用醫(yī)保基金32527.8元。目前違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金已退回，罰款已全部繳納。

　　案例九、深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店違規(guī)使用醫(yī)保基金案

　　深圳市醫(yī)保部門根據(jù)轉(zhuǎn)辦線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當事人深圳市立豐大藥房有限公司圳美分店，涉嫌存在為非定點零售藥店深圳洪福堂南北藥行有限公司刷卡進行醫(yī)保結(jié)算行為。

　　經(jīng)深圳市醫(yī)保部門查明，當事人員工通過掃描深圳洪福堂南北藥行員工提供的參保人段某醫(yī)保電子憑證照片，為洪福堂南北藥行進行醫(yī)保結(jié)算，并在醫(yī)療費用結(jié)算單上冒簽參保人姓名和手機號碼，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金共計662.00元。

　　依據(jù)《深圳市醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.責令改正，追回當事人違規(guī)使用醫(yī)保基金662.00元；2.約談企業(yè)負責人；3.解除醫(yī)保協(xié)議，取消該藥店定點零售藥店資格，3年內(nèi)不受理其申請成為定點零售藥店；4.違法行為通報至市場監(jiān)督管理部門。

　　案例十、汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店欺詐騙保案

　　汕尾市醫(yī)保部門根據(jù)群眾舉報線索，調(diào)查發(fā)現(xiàn)當事人汕尾大參林藥店有限公司海豐上埔分店涉嫌存在以欺詐手段騙取醫(yī)保基金行為。

　　經(jīng)汕尾市醫(yī)保部門立案查明，當事人員工陳某明伙同梁某杰，協(xié)助參保人員利用醫(yī)保待遇套現(xiàn)醫(yī)保基金，涉嫌騙取醫(yī)保基金15177.76元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》有關(guān)規(guī)定，當?shù)蒯t(yī)保部門作出以下處理：1.追回被騙取的醫(yī)保基金，并對當事人處被騙取醫(yī)保基金數(shù)額2倍罰款；2.將案件移交至公安機關(guān)偵查處理；3.暫停撥付當事人醫(yī)保結(jié)算費用。