國家醫(yī)療保障局曝光臺選取了10起定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)的典型案例，涉及重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費、超醫(yī)保限定支付范圍結(jié)算、串換診療項目和藥品耗材進銷存不符等違法違規(guī)行為。上述醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為造成了醫(yī)保基金損失，破壞了定點醫(yī)療機構(gòu)的形象，在社會上產(chǎn)生了不良影響。
堅決杜絕違法違規(guī)行為，不斷提高人民群眾獲得感和幸福感，促進我國醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。
案例一、天津市天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司方達大廈門診部違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2022年4月，天津市醫(yī)療保障局在對舉報投訴線索核查中發(fā)現(xiàn)，天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司方達大廈門診部涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。執(zhí)法人員通過天津市醫(yī)療保障信息平臺查詢該門診部醫(yī)保結(jié)算信息進行數(shù)據(jù)分析、現(xiàn)場檢查、約談相關(guān)人員、查閱資料等方式調(diào)查核實，發(fā)現(xiàn)該門診部存在串換診療項目、將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算和造成醫(yī)保基金損失的其他違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金605089.17元。 依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該門診部退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、對該門診部違法違規(guī)行為處罰款579344.97元；3、責(zé)令該門診部限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金605089.17元已全部追回，罰款579344.97元已全部上繳。 案例二、河北省承德市中醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2022年6月，河北省承德市醫(yī)療保障局在對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況網(wǎng)格化檢查時發(fā)現(xiàn)，承德市中醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院在2020年1月至2021年12月期間存在超醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金結(jié)算、串換診療項目、重復(fù)檢查等違規(guī)行為，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金5115555.40元。 依據(jù)《承德市醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該院退回違規(guī)使用的醫(yī)保基金；2、約談該院相關(guān)負責(zé)人，并責(zé)令該院限期整改。目前，損失的醫(yī)保基金5115555.40元已全部追回。 案例三、內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市伊金霍洛旗新元醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2021年8月，內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市醫(yī)療保障局在對全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保基金使用情況現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，伊金霍洛旗新元醫(yī)院涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。經(jīng)查，伊金霍洛旗新元醫(yī)院在2020年1月至2021年9月期間存在違反診療規(guī)范過度診療、超標準收費等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金937780.72元（其中未撥付醫(yī)保基金856670.92元，已撥付醫(yī)保基金81109.80元）。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《鄂爾多斯市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、拒付該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金856670.92元；2、責(zé)令該院退回造成的醫(yī)保基金損失81109.80元，并處造成損失金額2倍罰款162219.60元；3、責(zé)令該院限期整改，約談該院法人及主要負責(zé)人；4、責(zé)令該院暫停內(nèi)科主治醫(yī)師姬某某醫(yī)保服務(wù)支付資格6個月。目前，損失的醫(yī)保基金81109.80元已全部追回，罰款162219.60元已全部上繳。 案件四、黑龍江省哈爾濱市賓縣輔仁醫(yī)院有限公司違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2020年，黑龍江省哈爾濱市醫(yī)療保障局收到舉報線索，反映黑龍江輔仁醫(yī)院有限公司（現(xiàn)名：賓縣輔仁醫(yī)院有限公司）涉嫌欺詐騙取醫(yī)保基金。經(jīng)查，該院存在收取床旁血糖同時收取末梢采血、串換項目收取頻譜心電圖等16項違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金4684083.92元（其中，認定欺詐騙取醫(yī)保基金89584.60元）。 依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《賓縣醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、解除該院醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格；2、責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對該院欺詐騙取醫(yī)保基金89584.60元處5倍行政罰款447923.00元。賓縣公安局對該院涉及刑事犯罪的相關(guān)人員已采取刑事強制措施。目前，損失的醫(yī)保基金4684083.92元已全部追回，行政罰款447923.00元已全部上繳。 案例五、江蘇省淮安市淮安醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2022年7月，江蘇省醫(yī)療保障局在對全省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用情況開展監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，淮安市淮安醫(yī)院在2020年1月至2022年3月期間，存在低標準收治患者入院、無醫(yī)囑無報告收費、超標準收費、重復(fù)收費、串換項目收費等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金3883400.00元。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》等相關(guān)規(guī)定，2022年8月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處違法違規(guī)金額1倍行政罰款；2、責(zé)令該院限期整改違法違規(guī)問題；3、將該院列為醫(yī)保一般失信單位；4、將該院有關(guān)案件線索移送當(dāng)?shù)丶o委監(jiān)委。目前，損失的醫(yī)保基金3883400.00元已全部追回，行政罰款3883400.00元已全部上繳。 案例六、浙江省溫州市平陽縣第二人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2021年8月，浙江省溫州市醫(yī)療保障局對平陽縣第二人民醫(yī)院醫(yī)保基金使用情況開展現(xiàn)場檢查時發(fā)現(xiàn)，該院2020年1月1日至2021年6月30日期間，存在重復(fù)收費、分解收費、超標準收費、超醫(yī)保限制范圍用藥、將不屬于醫(yī)保基金結(jié)算費用納入結(jié)算等違法違規(guī)行為，造成醫(yī)保基金損失2368647.00元。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》《平陽縣基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》施行后的違法違規(guī)行為涉及金額處1倍罰款139571.00元；2、將涉案信息通報縣紀委監(jiān)察部門。目前，損失的醫(yī)保基金2368647.00元已全部追回，行政罰款139571.00元已全部上繳。 案例七、福建省漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門診涉嫌違規(guī)使用醫(yī)保基金。漳州市醫(yī)療保障局立即組織檢查組入駐該院開展核查，發(fā)現(xiàn)該院存在重復(fù)收費、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算、發(fā)放藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)保基金2983806.77元。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《2021年漳州市基本醫(yī)療保險簽約醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、扣除日常稽核重復(fù)扣款，追回違法違規(guī)或違約金額2815703.80元；2、對該院重復(fù)收費、將非醫(yī)保費用納入醫(yī)保結(jié)算等問題依法處以行政罰款；3、責(zé)令該院立即整改；4、中止醫(yī)師陳某某醫(yī)保服務(wù)支付資格6個月，中止醫(yī)師郭某某和藥師林某某醫(yī)保服務(wù)支付資格3個月。目前，損失的醫(yī)保基金2815703.80元已全部追回，行政罰款已全部上繳。 案例八、江西省景德鎮(zhèn)市樂平市人民醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2021年10月，江西省景德鎮(zhèn)市醫(yī)療保障局根據(jù)江西省醫(yī)保局移交線索進一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，樂平市人民醫(yī)院存在降低入院標準、過度診療、分解項目收費等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金5608022.05元。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《江西省醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政處罰裁量權(quán)實施細則（試行）》《景德鎮(zhèn)市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，對該院違法違規(guī)行為處以行政罰款1682000.00元；2、約談該院相關(guān)負責(zé)人并責(zé)令立即整改，將該院列入重點監(jiān)督名單。目前，損失的醫(yī)保基金5608022.05元已全部追回，行政罰款1682000.00元已全部上繳。 案例九、海南省屯昌縣屯昌民福醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2021年11月，海南省醫(yī)療保障局對屯昌縣屯昌民福醫(yī)院從2020年1月1日至2021年9月30日期間的醫(yī)保基金結(jié)算情況開展專項檢查。檢查組通過大數(shù)據(jù)分析與醫(yī)療專家現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)，該院存在超標準收費、重復(fù)收費、串換收費、低標準住院等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1376110.73元。 依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《海南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰自由裁量權(quán)適用規(guī)則》《海南省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、責(zé)令該院退回違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處違法違規(guī)金額1.5倍罰款2064166.10元；2、責(zé)令該院限期整改；3、對該院予以警告、并在縣域范圍內(nèi)通報批評；4、自2022年4月1日開始，暫停該院涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)2個月。目前，損失的醫(yī)保基金1376110.73元已全部追回，行政罰款2064166.10元已全部上繳。 案例十、青海省玉樹州玉樹市仁愛醫(yī)院違法違規(guī)使用醫(yī)保基金案 2021年9月，青海省玉樹州醫(yī)療保障局在對玉樹市仁愛醫(yī)院進行現(xiàn)場核查時發(fā)現(xiàn)，該院2020年1月至2021年8月期間存在重復(fù)收費、超醫(yī)保限定支付、超標準收費、串換收費、掛床住院、虛開藥品數(shù)量及違規(guī)加價等違法違規(guī)行為，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)保基金1860243.93元。 依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《青海省醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門處理結(jié)果如下：1、追回該院違法違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處罰款277805.78元；2、自2022年3月30日起解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，同時3年內(nèi)不得重新申請醫(yī)保定點服務(wù)資格，全省聯(lián)動執(zhí)行。目前，損失的醫(yī)保基金1860243.93元已全部追回，罰款277805.78元已全部上繳。 廣大市民如發(fā)現(xiàn)身邊的欺詐騙保行為 請撥打舉報電話
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