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　　2021年8月26日上午，廣東全面應用國家醫(yī)保信息平臺總結會在珠島賓館召開，會議總結了廣東完成國家醫(yī)保信息平臺試點工作情況，展示了信息平臺應用成果。國家醫(yī)保局黨組書記、局長胡靜林同志，廣東省委常委、常務副省長林克慶同志出席會議并講話。國家醫(yī)療保障局、省醫(yī)保局、各地級以上市醫(yī)保局以及省財政、人社、衛(wèi)健、稅務等部門相關代表參加了會議。

　　省醫(yī)保局黨組書記、局長肖學同志在會上介紹，作為國家醫(yī)保信息平臺第一批上線試點省份，廣東全力推進我省上線工作，在短短10個半月內(nèi)，實現(xiàn)了國家醫(yī)保信息平臺在全省21個地市的整體落地、全部上線、全面應用，標志著我省醫(yī)保信息化水平邁上了標準化、集約化、一體化的新臺階。

　　（一）以智能化夯實醫(yī)保高質量發(fā)展基礎。國家平臺的全面運行，促進了醫(yī)保業(yè)務的統(tǒng)一規(guī)范，全面實現(xiàn)了大經(jīng)辦、大服務、大治理、大協(xié)作、大數(shù)據(jù)、大支撐的目標，為醫(yī)保高質量發(fā)展提供了有力的信息化支撐。一是規(guī)范高效“大經(jīng)辦”，通過系統(tǒng)，讓醫(yī)保經(jīng)辦服務可縱向下沉到社區(qū)、到兩定，橫向實現(xiàn)“跨省通辦”“省內(nèi)通辦”，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務全時段、全地域、全覆蓋的辦理。二是便捷可及“大服務”，通過國家醫(yī)保服務平臺APP，政務服務網(wǎng)，粵省事、粵醫(yī)保小程序等多種渠道，為參保群眾提供豐富便捷的醫(yī)保服務，實現(xiàn)公共服務事項在線辦、群眾零跑動。三是智能精準“大治理”，構建醫(yī)保智能監(jiān)管和宏觀決策信息化支撐體系，助力醫(yī)保治理現(xiàn)代化，增強醫(yī)保基金使用安全性、規(guī)范性和有效性。四是融合共享“大協(xié)作”，國家平臺的上線，實現(xiàn)了醫(yī)保跨區(qū)域、跨層級、跨業(yè)務、跨部門、跨系統(tǒng)的信息共享、業(yè)務協(xié)同和服務融通。五是在線可用“大數(shù)據(jù)”，實現(xiàn)全省醫(yī)保大數(shù)據(jù)的聚合貫通、深度挖掘及在線應用，提升醫(yī)保一體化經(jīng)辦、便捷化服務、智能化監(jiān)管和科學化決策能力。六是安全可靠“大支撐”，依托省數(shù)字政府能力底座，按照國家醫(yī)療保障平臺規(guī)范，國家平臺的建成和全面應用，能夠為數(shù)據(jù)共享、業(yè)務協(xié)同、資源整合和服務開放提供安全可靠的技術保障。

　　（二）以標準化促進業(yè)務規(guī)范。一是實現(xiàn)了醫(yī)保“三大目錄”精細化管理。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼，我省統(tǒng)一拆分全省醫(yī)療服務價格項目，率先實現(xiàn)國家、省和醫(yī)療機構收費編碼“三碼合一”。健全醫(yī)保目錄管理機制，第一次出臺全省準入法統(tǒng)一管理的診療項目、醫(yī)用耗材目錄，進一步規(guī)范醫(yī)保目錄支付范圍。自8月15日起，全省統(tǒng)一切換新版醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄編碼，形成了醫(yī)保結算的“通用語言”。二是促進了醫(yī)保經(jīng)辦服務便捷化。依托國家醫(yī)保信息平臺，我省對各地市經(jīng)辦業(yè)務辦理流程嚴格把控，統(tǒng)一全省醫(yī)保經(jīng)辦政務服務事項；實現(xiàn)18項高頻事項“跨省通辦、省內(nèi)通辦”；全面實現(xiàn)省內(nèi)、跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算。三是增強了醫(yī)保基金監(jiān)管智能化。依托國家醫(yī)保信息平臺，通過大數(shù)據(jù)模型及智能審核規(guī)則庫，及時篩查出疑點數(shù)據(jù)，精準定位虛構就診記錄等復雜隱蔽的違規(guī)欺詐行為，為打擊欺詐騙保提供有力數(shù)據(jù)支撐。通過信息系統(tǒng)與業(yè)務合力，2021年上半年，全省檢查定點醫(yī)藥機構2.35萬家，處理違法違規(guī)機構5059家，追回醫(yī)保基金1.82億元，有效保護了參保人的“救命錢”。四是探索了醫(yī)保基金收支管理集中化。依托國家醫(yī)保信息平臺，我省新冠疫苗采購及接種費用實現(xiàn)省級“統(tǒng)一預付、統(tǒng)一審核、統(tǒng)一結算”，大大提高了結算準確度和效率。截至目前，共籌集醫(yī)保專項資金135.41億元，已經(jīng)完成撥付124.55億元，清算90億元。疫苗采購及接種費用省級統(tǒng)收統(tǒng)支，為基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌積累了寶貴的經(jīng)驗。

　　（三）以信息化提升就醫(yī)購藥便捷度。國家醫(yī)保信息平臺上線后，為我省1.1億參保人、3萬余家定點醫(yī)藥機構提供了統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保服務。目前，全省日均門診、住院結算量超100萬人次，門診結算0.7秒、住院結算僅1秒，性能達到舊系統(tǒng)的4-5倍，保證了全省的就醫(yī)結算高效穩(wěn)定。另一方面，依托國家醫(yī)保信息平臺，我們不斷拓展醫(yī)保電子憑證的服務深度和場景應用廣度。參保人通過醫(yī)保電子憑證，可進行參保信息查詢、個賬余額查詢、異地就醫(yī)備案、掃碼就醫(yī)購藥、線上結算等，實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務全流程“網(wǎng)上辦”“碼上辦”“不見面辦”，做到“信息多跑路，群眾少跑腿”，持續(xù)為參保人帶來更加安全、高效、便捷的醫(yī)保線上服務。同時，異地門診醫(yī)療費用直接結算是群眾呼聲最高的“痛點”，也是推進醫(yī)保工作的一個“難點”，廣東醫(yī)保系統(tǒng)依托全省上線國家醫(yī)保信息平臺，加大對異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作的部署力度，加強業(yè)務辦理要求規(guī)范，全力推進異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算工作落地。目前，廣州、汕頭等20個地市已開通省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算服務，跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結算服務也將于近期有序推開。