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　　6月6日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》，公布國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”城市名單和指導(dǎo)工作方案。廣東省廣州、深圳、湛江，三市入選試點(diǎn)城市名單。其中，廣州市入選醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)，深圳市入選基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)，湛江市入選基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)。

　　為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設(shè)基金監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，國(guó)家醫(yī)保局開(kāi)展基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)、基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)（簡(jiǎn)稱(chēng)“兩試點(diǎn)一示范”），目標(biāo)利用2年時(shí)間，試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設(shè)、智能監(jiān)控工作取得顯著進(jìn)展，形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)、模式和標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。

　　試點(diǎn)工作內(nèi)容

　　（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)

　　一是引入社會(huì)力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)支持作用，建立健全數(shù)據(jù)篩查、財(cái)務(wù)審計(jì)、病歷審核等合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管關(guān)口前移、高效、精準(zhǔn)。

　　二是構(gòu)建部門(mén)聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制。加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、藥監(jiān)等部門(mén)協(xié)作，進(jìn)一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報(bào)、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機(jī)制；建立健全聯(lián)合行動(dòng)、“一案多查”、“一案多處”工作機(jī)制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進(jìn)基金監(jiān)管重大行動(dòng)開(kāi)展、重大案件查處等工作，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無(wú)縫銜接。

　　三是其他創(chuàng)新監(jiān)管方式。由各試點(diǎn)地區(qū)結(jié)合實(shí)際自行探索。

　　（二）基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)

　　一是建立基金監(jiān)管信用評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)路徑，重點(diǎn)探索基金監(jiān)管信用體系建設(shè)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和指標(biāo)體系，相關(guān)信息采集、評(píng)價(jià)和結(jié)果應(yīng)用等內(nèi)容。

　　二是建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。建立健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級(jí)管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績(jī)效考評(píng)、末位淘汰等管理機(jī)制，把建立健全管理制度和機(jī)制、履行服務(wù)協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)保基金、績(jī)效考核等情況，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，將考核結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、費(fèi)用結(jié)算、協(xié)議管理等工作相關(guān)聯(lián)。

　　三是推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵(lì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束。

　　四是推進(jìn)聯(lián)合懲戒。積極推動(dòng)將欺詐騙保行為納入當(dāng)?shù)匦庞霉芾眢w系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。

　　（三）醫(yī)保智能監(jiān)控示范點(diǎn)

　　一是提升智能監(jiān)控功能。針對(duì)欺詐騙保行為新特點(diǎn)，完善醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)目錄等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)、臨床指南等臨床診療知識(shí)庫(kù)，進(jìn)一步完善不同規(guī)則庫(kù)，比如診療規(guī)范類(lèi)、醫(yī)保政策類(lèi)、就診真實(shí)性類(lèi)等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準(zhǔn)度。

　　二是豐富智能監(jiān)測(cè)維度。在開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)的地區(qū)和開(kāi)展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)的地區(qū)，運(yùn)用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)臨床行為的過(guò)程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識(shí)別等新技術(shù)應(yīng)用，開(kāi)展藥品進(jìn)銷(xiāo)存適時(shí)管理，完善醫(yī)保基金風(fēng)控體系。

　　三是建立省級(jí)集中監(jiān)控系統(tǒng)。基于全國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作，探索在省級(jí)集中模式下統(tǒng)一開(kāi)展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。

　　明確責(zé)任分工

　　工作方案從國(guó)家醫(yī)保局、試點(diǎn)示范點(diǎn)省份、試點(diǎn)示范點(diǎn)地區(qū)、技術(shù)指導(dǎo)專(zhuān)家組4個(gè)層面，對(duì)各部門(mén)的責(zé)任分工進(jìn)行明確。

　　（一）國(guó)家醫(yī)療保障局。確定試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)資源，組織成立技術(shù)指導(dǎo)專(zhuān)家組，加強(qiáng)技術(shù)指導(dǎo)和資金支持。協(xié)調(diào)管理試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作中的重大事宜，組織試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)交流學(xué)習(xí)，總體把握試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作進(jìn)度，定期檢視評(píng)價(jià)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）進(jìn)展，總結(jié)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）經(jīng)驗(yàn)及成效。

　　（二）試點(diǎn)示范點(diǎn)省份。組織本省（區(qū)、市）試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作的實(shí)施，按季度向國(guó)家醫(yī)保局匯報(bào)工作進(jìn)展，協(xié)調(diào)解決試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)工作推進(jìn)中的問(wèn)題和困難，做好交流宣傳工作等。

　　（三）試點(diǎn)示范點(diǎn)地區(qū)。在當(dāng)?shù)攸h委或政府領(lǐng)導(dǎo)下，成立多部門(mén)參與的試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況，制訂試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作實(shí)施方案，定期報(bào)告工作進(jìn)展和成效，及時(shí)研究解決試點(diǎn)（示范點(diǎn)）中的問(wèn)題和困難，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）工作。

　　（四）技術(shù)指導(dǎo)專(zhuān)家組。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一要求，開(kāi)展對(duì)試點(diǎn)（示范點(diǎn)）地區(qū)工作的跟蹤指導(dǎo)、技術(shù)支持和考核評(píng)估。

　　試點(diǎn)將于今年6月正式開(kāi)始實(shí)施，持續(xù)至2021年5月。結(jié)束后，將對(duì)試點(diǎn)地區(qū)工作情況進(jìn)行總結(jié)評(píng)估，總結(jié)提煉先進(jìn)做法和成熟經(jīng)驗(yàn)加以推廣運(yùn)用。