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　　東莞市醫(yī)保局堅(jiān)持上下“一盤棋”思想，積極適應(yīng)新形勢、新領(lǐng)域、新問題，全面研究、全面對(duì)標(biāo)國家飛行檢查，從以醫(yī)院監(jiān)管為主，向醫(yī)院、藥店雙重心轉(zhuǎn)變。2024年6月起采取市鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)的方式開展定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)33個(gè)鎮(zhèn)街（園區(qū)）現(xiàn)場檢查全覆蓋，通過監(jiān)督檢查，保障東莞談判藥品實(shí)行“雙通道”管理以及定點(diǎn)藥店納入門診統(tǒng)籌管理等工作的有序開展，對(duì)全市定點(diǎn)零售藥店發(fā)出嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的信號(hào)、敲響醫(yī)保基金安全的警鐘。

　　強(qiáng)化“線上線下”雙重心，全面推進(jìn)基金監(jiān)管

　　東莞市醫(yī)保局從以醫(yī)院監(jiān)管為主，向醫(yī)院、藥店雙重心轉(zhuǎn)變，從以線下監(jiān)管為主，向線下、線上雙重心轉(zhuǎn)變，適應(yīng)新形勢、新領(lǐng)域、新問題做好各項(xiàng)監(jiān)管工作。2023年起，在常態(tài)化實(shí)施全市定點(diǎn)零售藥店日常監(jiān)督檢查、智能審核、自查自糾等工作之外，進(jìn)一步探索開展定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查工作，深入現(xiàn)場深挖醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。今年起逐步加大專項(xiàng)檢查力度和檢查范圍，重點(diǎn)整治醫(yī)保結(jié)算量大、醫(yī)保業(yè)務(wù)范圍廣、醫(yī)保管理存在不足的藥店。專項(xiàng)檢查堅(jiān)持部門協(xié)同、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，聯(lián)合市場監(jiān)督管理部門共同開展現(xiàn)場檢查，推進(jìn)定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保服務(wù)行為與藥品經(jīng)營活動(dòng)一體糾治。其中多名社會(huì)監(jiān)督員參與了現(xiàn)場檢查，對(duì)檢查工作實(shí)施監(jiān)督，并從普通市民角度對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管等方面提出了意見建議。

　　強(qiáng)化大數(shù)據(jù)篩查分析，高效發(fā)現(xiàn)線索疑點(diǎn)

　　充分發(fā)揮醫(yī)保智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)信息技術(shù)的篩查分析作用，采取數(shù)據(jù)篩查與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式開展專項(xiàng)檢查。東莞市醫(yī)保局結(jié)合國家飛行檢查內(nèi)容和上年度專項(xiàng)檢查情況，對(duì)全市范圍內(nèi)定點(diǎn)零售藥店開展大數(shù)據(jù)篩查分析。33個(gè)鎮(zhèn)街（園區(qū)）醫(yī)保分局結(jié)合數(shù)據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)一步提供轄區(qū)內(nèi)日常監(jiān)督檢查、智能審核情況和投訴舉報(bào)線索等，市鎮(zhèn)合力共同錨定重點(diǎn)檢查對(duì)象和檢查內(nèi)容，實(shí)施快速、準(zhǔn)確、高效的現(xiàn)場檢查工作。實(shí)施專項(xiàng)檢查的同時(shí)，東莞市醫(yī)保局正大力推動(dòng)建立全流程的醫(yī)保智能監(jiān)管體系，在第二季度完成全市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)藥店智能監(jiān)控事前提醒功能的上線應(yīng)用工作，在機(jī)構(gòu)端對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒、攔截違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管關(guān)口前移。

　　強(qiáng)化現(xiàn)場檢查和日常監(jiān)管，聚焦重點(diǎn)深挖細(xì)查

　　專項(xiàng)檢查聚焦門診特定病種用藥，關(guān)注醫(yī)療救助等特殊群體就醫(yī)購藥行為，挖掘“藥品回流”線索，重點(diǎn)檢查醫(yī)保個(gè)賬超范圍支付、將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品、空刷或盜刷醫(yī)保憑證、偽造或變?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)銷存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單、為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、未按規(guī)定上傳醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)等行為。現(xiàn)場對(duì)定點(diǎn)零售藥店的機(jī)構(gòu)基本設(shè)置、日常經(jīng)營管理情況、和醫(yī)保基金使用及協(xié)議履行情況等進(jìn)行檢查，采取核查書面資料（結(jié)算涉及的藥品銷售明細(xì)、POS機(jī)小票、進(jìn)貨單、發(fā)票、處方等）、調(diào)取系統(tǒng)記錄（進(jìn)銷存記錄等）、調(diào)取門店視頻監(jiān)控、電話回訪參保人等多種方式排查違法違規(guī)行為和欺詐騙保行為，做到事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿。

　　強(qiáng)化屬地監(jiān)管責(zé)任，市鎮(zhèn)聯(lián)動(dòng)提升基層檢查能力

　　以市級(jí)統(tǒng)籌主導(dǎo)力量壓實(shí)鎮(zhèn)街屬地管理職責(zé)，以檢代訓(xùn)、真抓實(shí)干，用“實(shí)戰(zhàn)”經(jīng)驗(yàn)助推基層監(jiān)管的力度和深度，提升全市醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍綜合水平。東莞市醫(yī)保局統(tǒng)籌組織專項(xiàng)檢查的各項(xiàng)工作，主導(dǎo)數(shù)據(jù)篩查分析工作，組織檢查工作培訓(xùn)；33個(gè)鎮(zhèn)街（園區(qū)）分局各自組建檢查組，各分局領(lǐng)導(dǎo)親自“掛帥”對(duì)轄區(qū)內(nèi)被抽取的檢查對(duì)象開展現(xiàn)場檢查和執(zhí)法工作。東莞市醫(yī)保局派出觀察員進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)、解答疑難問題，保證分局在專項(xiàng)檢查中“接得住、管得了、行得正”。檢查期間采取“四不兩直”方式督察專項(xiàng)檢查的實(shí)施情況，確保檢查程序依法依規(guī)、公正嚴(yán)謹(jǐn)，檢查結(jié)果事實(shí)清楚、依據(jù)正確，專項(xiàng)檢查工作人員認(rèn)真貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定及廉潔自律要求，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)保監(jiān)管和執(zhí)法行為。