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　　為實(shí)現基層衛生站醫保實(shí)時(shí)結算，全面打通參保群眾基層門(mén)診醫保服務(wù)“最后一米”，從源頭上堵塞醫保基金監管漏洞，清遠市醫保局在省內率先建設了普通門(mén)診村居衛生站實(shí)時(shí)上傳結算平臺（簡(jiǎn)稱(chēng)清遠“村醫保APP”），全市參保人在選定的普通門(mén)診定點(diǎn)醫療機構及屬下1200多家衛生站門(mén)診醫療費用和醫療救助均可實(shí)現“一站式”直接結算，不僅讓群眾在家門(mén)口就能實(shí)實(shí)在在享受醫保待遇，還實(shí)現了對村衛生站醫保基金使用的有效監管。

　　一、上線(xiàn)掌上APP，破解衛生站信息化建設滯后難題

　　清遠“村醫保APP”上線(xiàn)前，全市村居衛生站醫生需手工記賬結算參保人普通門(mén)診費用，定期到上級衛生院通過(guò)手工錄入或批量導入的模式上傳醫療費用結算信息，或者由參保人全額墊資后到經(jīng)辦窗口報銷(xiāo)。因衛生站多且分散，信息化建設落后，一直制約著(zhù)農村醫保公共服務(wù)水平的提升。如鋪設醫保專(zhuān)線(xiàn)、配置專(zhuān)門(mén)的電腦設備，投入費用較高。為完善村居衛生站醫保結算，清遠市醫保局通過(guò)實(shí)地充分調研了解，收集各普通門(mén)診定點(diǎn)醫療機構和村居衛生站的意見(jiàn)建議，決定開(kāi)發(fā)建設投入設施設備少、使用方便快捷的手機APP來(lái)解決村衛生站醫保實(shí)時(shí)結算問(wèn)題。經(jīng)過(guò)三個(gè)多月的設計、改造、升級、調試，2020年1月1日，在全市范圍內正式啟用了“村醫保APP”。全市衛生站醫生只需一部手機，注冊登錄、使用APP即可解決基層衛生站醫保實(shí)時(shí)結算的問(wèn)題。各基層定點(diǎn)醫療機構與村居衛生站簽訂服務(wù)協(xié)議，并定期結算和劃撥醫保款項至村居衛生站，有效保障了村醫資金周轉，提高了村醫做好醫保服務(wù)的積極性，有力推動(dòng)了村居衛生站的信息化和規范化發(fā)展，也為上門(mén)送醫服務(wù)或家庭醫生簽約服務(wù)使用醫保實(shí)時(shí)結算提供可探索可復制的推廣經(jīng)驗。

　　二、全覆蓋推廣，破解群眾門(mén)診就醫墊付資金難題

　　實(shí)現村居衛生站門(mén)診實(shí)時(shí)報銷(xiāo)前，全額墊資了醫療費用的群眾須到醫保服務(wù)窗口辦理報銷(xiāo)，大部分群眾會(huì )因醫療費用數額不大而直接放棄享受醫保報銷(xiāo)待遇，特別是邊遠鄉村，跑腿耗時(shí)長(cháng)，往往報銷(xiāo)的醫療費用還不及路費多。上線(xiàn)清遠“村醫保APP”后，群眾門(mén)診就醫費用實(shí)現了“一站式”實(shí)時(shí)結算，不僅提升了村居衛生站醫保信息化水平，助力分級診療制度目標的實(shí)現，也有效減輕了參保群眾看病就醫的經(jīng)濟負擔和時(shí)間成本，為小病、慢病、常見(jiàn)病患者的就診提供了極大便利，切實(shí)保障了參保群眾的醫保權益。

　　為提高“村醫保APP”覆蓋范圍，2023年，清遠市醫保局按照市委、市政府的統一部署，將推動(dòng)“村醫保APP”100%全覆蓋應用作為助力“百縣千鎮萬(wàn)村高質(zhì)量發(fā)展工程”、加快推進(jìn)城鄉區域協(xié)調發(fā)展的重點(diǎn)工作，積極指導各級醫保經(jīng)辦部門(mén)做好系統操作培訓，及時(shí)解決村居衛生站在使用“村醫保APP”過(guò)程中遇到的問(wèn)題，并安排人員到鎮（街）、村（社區）手把手教村醫操作使用APP。同時(shí)，加大醫保政策宣傳力度，引導村民了解清遠“村醫保APP”報銷(xiāo)政策，鼓勵村民就近看病就醫。2023年度全市使用村醫保APP實(shí)時(shí)結算33.43萬(wàn)人次，總醫療費用1340.23萬(wàn)元，基金報銷(xiāo)金額863.69萬(wàn)元，其中醫保統籌基金支付735.74萬(wàn)元、醫療救助基金支付127.94萬(wàn)元，綜合報銷(xiāo)比例64.4%。

　　三、實(shí)現智能監管，破解衛生站醫保基金監管難題

　　“村醫保APP”建設前，村居衛生站多年來(lái)一直實(shí)行手工記賬，虛記或多記藥品、串換藥品項目、虛開(kāi)處方等違規行為時(shí)有發(fā)生，且因難以取證，導致處罰難，容易造成醫保基金流失。清遠“村醫保APP”集成了普通門(mén)診費用的實(shí)時(shí)上傳、處方明細管理、藥品出入庫管理及人臉識別等功能，基金監管部門(mén)利用大數據就可實(shí)現對清遠“村醫保APP”使用情況的實(shí)施智能監控，村居衛生站違規收費、未登錄清遠“村醫保APP”為參保人結算等情況能夠及時(shí)被發(fā)現，并得到及時(shí)處理，使虛假處方、虛構偽造就診資料騙取醫保基金的難題得到有效破解。近年來(lái)，清遠市醫保局針對基層衛生站使用情況，不斷優(yōu)化清遠“村醫保APP”系統操作流程和經(jīng)辦規程，保障APP安裝、登錄、錄入和醫保報銷(xiāo)全流程更加順暢更加便捷，不斷建構完善基層醫保基金監管長(cháng)效機制，進(jìn)一步提升基金使用效能，有效維護醫保基金安全，切實(shí)守護好老百姓的救命錢(qián)。