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　　2022年以來(lái)，肇慶市醫保部門(mén)多措并舉，大力加強醫保政策法規宣傳教育，建立和實(shí)施部門(mén)協(xié)同監管機制，建立欺詐騙保舉報獎勵和社會(huì )監督員制度，大力推進(jìn)醫保智能監控系統應用，積極引入第三方助力醫保基金監管效率提升，嚴密組織專(zhuān)項整治和飛行檢查，不斷加強典型案件曝光，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢，通過(guò)五個(gè)維度有力維護了醫保基金安全，維護了廣大人民群眾的切身利益。

　　一、提升基金監管的廣度，不留死角。根據國家和省的統一部署，結合肇慶市醫療保障局2022年醫保基金監管打擊“三假”利劍行動(dòng)，專(zhuān)項整治行動(dòng)要覆蓋全市所有定點(diǎn)醫藥機構，以及2020年1月1日以來(lái)納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務(wù)行為和醫藥費用，重點(diǎn)聚焦“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為。2022年對轄區內定點(diǎn)醫療機構共258家，定點(diǎn)零售藥店971家全覆蓋檢查，拓寬監管廣度、深度，不敢騙、不能騙、不想騙的基金監管格局初步形成。

　　二、提升基金監管的精度，靶向打擊。邀請第三方公司對全市二級以上定點(diǎn)醫療機構固定時(shí)間段納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫藥服務(wù)行為和醫藥費用進(jìn)行數據篩查，查找、比對、鎖定可疑線(xiàn)索，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，一是把可疑數據發(fā)到各醫院，讓醫院逐項核查；二是檢查組根據可疑數據及醫院核查結果進(jìn)行現場(chǎng)核查；三是根據可疑數據對醫院醫護人員開(kāi)展“三假”現場(chǎng)抽查。構建全流程、信息化的醫保基金監管體系，實(shí)現“靶向監管”。

　　三、提升基金監管力度，重拳出擊。2022年4月至9月，由分管領(lǐng)導帶隊、聯(lián)合縣區醫保局業(yè)務(wù)骨干、醫療專(zhuān)家、第三方機構和保險公司組成飛行檢查組，分別赴封開(kāi)、德慶、高要、端州、鼎湖、四會(huì )、懷集開(kāi)展2022年肇慶市打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項治理市級飛行檢查工作，重點(diǎn)查處了二十五家定點(diǎn)醫療機構違規使用醫保基金問(wèn)題。截至2022年9月底，共檢查兩定醫療機構912家，其中檢查醫療機構155家，檢查定點(diǎn)零售藥店757家，已查出違規醫保基金超5000萬(wàn)元，其中自查自糾481萬(wàn)元，智能監管460萬(wàn)元，市級飛行檢查4841.7萬(wàn)元。

　　四、提升基金監管的跨度，整合力量。針對當前醫保部門(mén)自身監管力量薄弱的實(shí)際，堅持用“兩條腿”走路，既注重通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)引入第三方彌補專(zhuān)業(yè)檢查力量的不足，同時(shí)在醫保系統內培養一批政策清、業(yè)務(wù)精、作風(fēng)硬的飛檢骨干，實(shí)現醫保基金監管力量的根本性、跨越式提升。飛行檢查組人員由醫保局業(yè)務(wù)骨干、醫療專(zhuān)家、保險公司與第三方機構成立，涵蓋醫藥、醫保、信息、財務(wù)等不同領(lǐng)域專(zhuān)業(yè)人員。

　　五、提升基金監管的溫度，依法行政。受檢地醫保部門(mén)同志參與、監督現場(chǎng)檢查，特別是對當地已對同一問(wèn)題作出處理并追回資金的情形，予以核減，確保一事不二罰。對檢查初步發(fā)現的問(wèn)題和涉及金額，給予適當的申訴期，允許受檢對象進(jìn)行解釋說(shuō)明，按要求提供詳實(shí)佐證材料。在飛檢過(guò)程中注重與醫療機構的溝通，遵循處罰法定、過(guò)罰相當、公平公正、處罰和教育相結合、程序正當的原則，做到事實(shí)清楚、證據確鑿、處罰得當。通過(guò)規范執法程序，進(jìn)一步守護好群眾救命錢(qián)、保命錢(qián)，樹(shù)牢法治思維，全力推進(jìn)法制監管，依法行政。