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　　中山市醫保局始終把維護基金安全作為醫保工作的“生命線(xiàn)”，強化常態(tài)化監管、重點(diǎn)監管和智能監管，開(kāi)展全方位、全流程、全覆蓋的醫保基金監督檢查，形成醫保基金監管的高壓態(tài)勢，努力當好醫保基金的“守門(mén)人”。

　　一、加強協(xié)議管理，構建全方位監管格局。中山市醫保局以協(xié)議管理為基礎，與全市1100多家醫保定點(diǎn)醫療機構和零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，將定點(diǎn)醫藥機構內部醫保管理、醫藥服務(wù)、醫保目錄管理、醫保費用結算、信息系統管理、服務(wù)監管、年度考核等各方面納入協(xié)議管理，并嚴格把關(guān)定點(diǎn)申請、協(xié)議履行和違約處理等關(guān)鍵環(huán)節，確保全方位的監管。市醫保局進(jìn)一步優(yōu)化定點(diǎn)醫藥機構申請流程，簡(jiǎn)化資料，開(kāi)通網(wǎng)上辦功能，嚴格現場(chǎng)評估，加強培訓指導，2021年共有24家醫療機構通過(guò)定點(diǎn)申請。利用大數據，開(kāi)展定期抽查和年終考核，嚴格按協(xié)議約定處理違約行為并實(shí)行退出機制，2021醫保年度考核共發(fā)現91家定點(diǎn)醫療機構違反醫保服務(wù)協(xié)議，年終清算扣除648.96萬(wàn)元，并推進(jìn)整改落實(shí)。

　　二、開(kāi)展智能監控，建立全過(guò)程監管鏈條。中山市醫保局以智能監控為抓手，著(zhù)重開(kāi)展醫保監管標準化、信息化建設，積極推進(jìn)醫保智能監管體系建設，在時(shí)間緊、任務(wù)重的情況下，上線(xiàn)應用26條智能監控規則，實(shí)現基金監管從數據抽查審核向大數據全流程、全環(huán)節、全鏈條智能監控轉變，實(shí)現全過(guò)程監管。通過(guò)醫保智能監管系統應用，建立動(dòng)態(tài)預警體系，對全天候任何時(shí)間點(diǎn)的異常醫療服務(wù)行為都能實(shí)時(shí)監控，并及時(shí)反饋給醫療機構進(jìn)行整改，規范醫療機構診療行為，大大減少過(guò)度檢查、過(guò)度治療等違規行為，達到控費的作用。2021年，通過(guò)智能監管系統檢查出3.18萬(wàn)違規人次，確認違規金額257萬(wàn)元。

　　三、開(kāi)展飛行檢查，開(kāi)啟全覆蓋監管模式。中山市醫保局以飛行檢查為突破口，并以此為契機，組織開(kāi)展全覆蓋式的檢查，嚴厲打擊醫保領(lǐng)域違法違規行為。2021年，對全市75家定點(diǎn)醫療機構、251家社區服務(wù)中心和衛生服務(wù)站、825家定點(diǎn)零售藥店開(kāi)展全覆蓋檢查，重點(diǎn)查處收費不規范、醫保待遇結算錯誤、進(jìn)銷(xiāo)存不符、串換藥品等違規行為，共查處違規金額共2384萬(wàn)元。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，市醫保局嚴格按照法定程序進(jìn)行處理，并組織全市定點(diǎn)醫藥機構召開(kāi)專(zhuān)題總結培訓會(huì )，部署開(kāi)展自查自糾、整改提升工作，舉一反三，避免同類(lèi)問(wèn)題發(fā)生，使檢查起到發(fā)現問(wèn)題、排除風(fēng)險、堵塞漏洞、完善機制的重要作用。