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　　廣州自2019年成為首批國家醫保基金監管智能監控示范城市以來(lái)，依托按病種分值付費改革，實(shí)現系統全覆蓋和統一數據標準體系下醫保支付與智能監控一體化管理，構建全要素、全方位、全流程監管體系，促進(jìn)醫保治理體系與治理能力現代化。近期，在國家醫保局總結評估驗收中被評為“優(yōu)秀”。

　　一、構建嚴密有力、高效管用的智能監控體系。通過(guò)優(yōu)化大數據下的按病種分值付費系統、智能審核系統和藥店聯(lián)網(wǎng)監管系統功能，建立虛假住院預警等10個(gè)大數據模型、過(guò)度診療等34個(gè)監管規則和305個(gè)監管指標，創(chuàng )新運用“人臉識別+視頻監控”等新技術(shù)手段，對開(kāi)設住院部的全部定點(diǎn)醫療機構（360家）在院參保人開(kāi)展身份核驗遠程查房打卡，結合廣州門(mén)診統籌按人頭付費的特點(diǎn)，設置異常選點(diǎn)、異常費用監控，對聚集性選點(diǎn)等進(jìn)行預警，開(kāi)展對門(mén)診業(yè)務(wù)全周期、多視角、復合式數據監測。通過(guò)實(shí)現與銀聯(lián)、藥店聯(lián)網(wǎng)監控等系統的數據共享，實(shí)現對個(gè)人賬戶(hù)資金及醫保電子憑證使用情況的監測預警。同時(shí)，結合GPS定位和云視頻技術(shù)、OCR智能動(dòng)態(tài)算法等手段，實(shí)現對長(cháng)護險居家照護行為遠程監控，及時(shí)打擊虛報費用、掛靠服務(wù)等行為。

　　二、建立線(xiàn)上線(xiàn)下相融合的綜合監管模式。完善基金監管行政執法程序、決策程序和監管規則，研究制定行政處罰、重大行政執法法制審核、集體審議等制度，推動(dòng)基金監管逐步規范。建立“全面排查+數據挖掘+分類(lèi)查出”點(diǎn)面結合的監管模式，形成“智能審核+人工審核+專(zhuān)家評審”機制，構建醫保、衛健、市場(chǎng)監管、公安、稅務(wù)、審計多部門(mén)綜合監管機制，強化協(xié)同合作，形成監管合力。積極引入會(huì )計師事務(wù)所等第三方力量參與基金監管。建立醫保領(lǐng)域社會(huì )信用體系，充分用好約談和警示教育手段，督促定點(diǎn)醫藥機構自查整改，主動(dòng)退回違規醫保基金。

　　三、筑牢嚴查重處的基金安全防線(xiàn)。建立完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查相結合的多形式、多層次檢查制度，對全部定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展全覆蓋現場(chǎng)檢查。依托醫保大數據篩查出的疑點(diǎn)線(xiàn)索，綜合研判分析定點(diǎn)機構的違規特點(diǎn)、風(fēng)險等級差異，及時(shí)調整監管措施。以“假病人”“假病情”“假票據”等問(wèn)題為抓手，對92家民營(yíng)定點(diǎn)機構實(shí)行駐點(diǎn)監管，持續開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理行動(dòng)。利用信息化手段，對有住院部的定點(diǎn)醫療機構深挖數據，重點(diǎn)治理112家民營(yíng)定點(diǎn)機構分解住院、違規收費等行為。組織全市1,390家定點(diǎn)機構就分解收費、超標準收費、套餐式收費等行為進(jìn)行深度自查，主動(dòng)退回違規醫保基金。2019年以來(lái)，累計檢查定點(diǎn)機構1.7萬(wàn)家次，處理5619家，約談1850家，解除醫保協(xié)議48家，暫停醫保服務(wù)221家次，辦理轉辦線(xiàn)索案件43宗，查處違規金額4.9億元，向市公安局移交涉嫌詐騙案件16宗。