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　　惠東縣醫(yī)保局持續(xù)探索醫(yī)保基金綜合監(jiān)管方式，不斷建立完善以醫(yī)保基金監(jiān)管部門間聯(lián)席會議為“中樞神經(jīng)”、多種常態(tài)監(jiān)管為“觸角”的“1+X”監(jiān)管模式，凝聚執(zhí)法合力，強(qiáng)化執(zhí)法聯(lián)動，抓實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

　　提格擴(kuò)容，壯大監(jiān)管“中樞神經(jīng)”。惠東縣于2021年1月成立醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、審計(jì)、市場監(jiān)管等5部門組成醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門間聯(lián)席會議；2023年，為進(jìn)一步落實(shí)“地方政府屬地監(jiān)管責(zé)任”，聯(lián)席會議“提格擴(kuò)容”，會議召集人由牽頭部門主要領(lǐng)導(dǎo)調(diào)整為縣政府分管領(lǐng)導(dǎo)，成員單位擴(kuò)增檢察、財(cái)政、發(fā)改等3部門；2024年2月《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》出臺后，成員單位“再擴(kuò)容”，增加法院后共9部門組成聯(lián)席會議。隨著聯(lián)席會議的建立完善，進(jìn)一步改變醫(yī)保部門在基金監(jiān)管中“單打獨(dú)斗”局面，推動醫(yī)保基金監(jiān)管工作協(xié)同聯(lián)動、提質(zhì)增效。聯(lián)席會議建立至今，全縣累計(jì)追回醫(yī)保基金4690.49萬元，立案28宗，行政處罰684.18萬元。

　　組合發(fā)力，增強(qiáng)監(jiān)管“觸角末梢”。以“四個常態(tài)化”為監(jiān)管“觸角”，打?qū)嵤刈o(hù)醫(yī)保基金安全“組合拳”。一是專項(xiàng)整治常態(tài)化。壓實(shí)醫(yī)保部門主體責(zé)任，以問題為導(dǎo)向，落實(shí)“一年一專題”抓監(jiān)管，共開展打擊“掛床住院”、藥品“進(jìn)銷存”管理、定點(diǎn)零售藥店違規(guī)問題、完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控等4個自選專題整治，推動以整促改、以改促效。如在定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)整治方面，利用銀聯(lián)大數(shù)據(jù)排查違規(guī)使用醫(yī)保個賬線索，查處定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)保個賬62家，追回醫(yī)保基金10.15萬元，查處典型案件3宗；在打擊“掛床住院”專項(xiàng)整治期間，查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床住院”6家次，為防止整治成果反彈，建立了打擊“掛床住院”常態(tài)化機(jī)制，成立5個檢查組，組員和包干區(qū)域定期隨機(jī)輪換，將監(jiān)管實(shí)效與組員評先評優(yōu)掛鉤，以責(zé)任倒逼監(jiān)管落實(shí)。二是智能監(jiān)管常態(tài)化。以醫(yī)保基金使用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，從后臺數(shù)據(jù)排查異常問題，快速梳理醫(yī)療機(jī)構(gòu)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超量開藥等疑似違規(guī)問題。2020年以來，第三方累計(jì)輔助核查復(fù)查異常數(shù)據(jù)86.34萬條，高效輔助28宗案件調(diào)查工作。三是聯(lián)合監(jiān)管常態(tài)化。縣醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門定期聯(lián)合開展專項(xiàng)檢查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金協(xié)同監(jiān)管常態(tài)化。

　　注重宣教，筑牢監(jiān)管“三道防線”。一是壓實(shí)責(zé)任建好思想“防風(fēng)林”。深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實(shí)施意見》，通過建立執(zhí)行聯(lián)席會議制度，明目標(biāo)、劃責(zé)任、定分工，壓實(shí)地方政府、醫(yī)保行政部門、行業(yè)主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)五方職責(zé)，筑牢思想第一道防線。二是以案說法亮出法律“高壓線”。借力聯(lián)席會議優(yōu)勢和法律顧問服務(wù)，特邀法官、律師開展“以案說法”宣講會，深入解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《最高人民法院、最高人民檢察院、公安部關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》等條例規(guī)定，結(jié)合典型欺詐騙保案例釋法，實(shí)現(xiàn)警示震懾，宣講對象覆蓋全縣各鎮(zhèn)、各單位、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)600個單位，營造出打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢和共同守護(hù)基金安全的濃厚氛圍。三是強(qiáng)化防控織密監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”。督促醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)深入排查梳理重點(diǎn)崗位、重要環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)57項(xiàng)，逐一落實(shí)防控舉措。完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保內(nèi)控管理，建立零報(bào)工單初核、復(fù)核等審批機(jī)制，建立內(nèi)審聯(lián)審工作組，落實(shí)零報(bào)工單“兩個5”（個人報(bào)銷費(fèi)用超5000元、醫(yī)療總費(fèi)用超50000元）必審、其他工單根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度按不同比例抽查復(fù)審的內(nèi)部稽核機(jī)制，加強(qiáng)日常內(nèi)部防控。借力數(shù)字化智能輔助服務(wù)，推動監(jiān)管關(guān)口前移，織密“事前、事中、事后”監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”，全力守護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行。