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　　汕尾市醫療保障部門(mén)始終堅持維護醫保基金安全，堅持宣傳先行，不斷完善制度建設，借助大數據和信息化管理等手段，狠抓日常監管和專(zhuān)項整治，引導兩定機構和醫務(wù)人員自覺(jué)規范服務(wù)行為，嚴厲打擊違法違規醫保基金使用管理行為，全力守護好醫保基金安全。

　　一、加強宣傳教育，全力打造共建共治共享治理新格局。汕尾市醫保局堅持“宣傳先行”原則，改變以往“設點(diǎn)擺攤”傳統模式，堅持“線(xiàn)上+線(xiàn)下”相融合、宣傳教育與社會(huì )監督相結合的宣傳模式，全力打造醫保基金安全共建共治共享治理新格局。一是加強醫保基金使用管理宣傳。在做好全年醫保基金安全日常宣傳的基礎上，連續5年與國家醫保局、省醫保局同步開(kāi)展醫保基金監管集中宣傳月活動(dòng)，運用群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)、通俗易懂的方式，全方位、多渠道的宣傳，著(zhù)力提升法律法規和政策措施的知曉率，推動(dòng)全社會(huì )形成尊法學(xué)法守法用法的法治氛圍。二是加強對“兩定機構”的培訓教育。結合基金監管的實(shí)際情況，現場(chǎng)檢查邊執法邊普法，“零距離、面對面、實(shí)打實(shí)”解讀政策，每年通過(guò)集體約談、單獨約談等形式，有針對性地加強對定點(diǎn)醫藥機構的教育培訓，壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構醫保基金使用管理主體責任，夯實(shí)兩定機構人員思想認識根基，印發(fā)10期《違法違規使用醫保基金負面清單》，督促指導定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展自查自糾，預防基金流失，規范醫藥服務(wù)行為和醫保基金使用管理行為。三是加強社會(huì )監督管理。一方面加強與新聞媒體的合作，借助媒體的力量，引導廣大人民群眾積極參與到醫保基金使用管理上來(lái)，同時(shí)做好典型案例曝光，強化震懾。公開(kāi)曝光我市典型定點(diǎn)醫藥機構、參保人違法違規使用醫保基金的典型案例54例，強化警示教育，營(yíng)造“有法必依，執法必嚴，違法必究”的監管高壓態(tài)勢。另一方面，聘請15名社會(huì )各界人士代表作為醫保基金社會(huì )監督員，定期座談會(huì )、廣泛聽(tīng)取工作的意見(jiàn)建議，并通過(guò)社會(huì )監督員呼吁廣大人民群眾積極參與醫保基金監督等，激發(fā)社會(huì )群眾監督熱情，著(zhù)力打造“政府主導、部門(mén)監管、行業(yè)自律、人人參與”的醫保基金監管社會(huì )共建共治共享格局。

　　二、完善制度建設，全力構建全方位全過(guò)程的監管體系。醫保基金使用線(xiàn)長(cháng)、面廣，涉及主體多，監管難度大。近年來(lái)汕尾市醫保局著(zhù)力加強醫保基金制度建設，推進(jìn)依法行政，同時(shí)大力推進(jìn)智能監管、信用監管的應用力度，不斷完善對醫保基金全方位全鏈條的監管，扎牢醫保基金監管制度“籠子”，防止醫保基金跑冒滴漏。一是拓寬違法違規線(xiàn)渠道來(lái)源。在強化日常宣傳的基礎上，完善投訴舉報獎勵制度，將獎勵金最高提升到20萬(wàn)元；啟動(dòng)智能化監管系統模塊，借助第三方團隊專(zhuān)家力量，通過(guò)大數據分析，從海量的醫療數據中發(fā)現異常數據，跟蹤處置，精準“診”“治”，通過(guò)以點(diǎn)帶面深入開(kāi)展專(zhuān)項檢查、延伸檢查。二是推動(dòng)執法檢查流程規范化。通過(guò)規范立案、調查取證、法制審核、集體討論、告知聽(tīng)證等執法流程，把握案件辦理過(guò)程中的重點(diǎn)、易錯點(diǎn)及時(shí)間節點(diǎn)等，確保行政執法行為合法規范，做到嚴格規范公正文明執法。三是加強部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制建設。制定醫療保障部門(mén)向紀檢監察機關(guān)移送問(wèn)題線(xiàn)索的工作規定，充分發(fā)揮醫療保障部門(mén)與紀檢監察機關(guān)的聯(lián)動(dòng)作用，強化對違規違紀違法行為的責任追究。組織全市各相關(guān)職能單位召開(kāi)打擊欺詐騙保專(zhuān)項整治工作會(huì )議，研究部署年度專(zhuān)項整治工作，協(xié)調解決醫療保障基金監管中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，推進(jìn)醫保基金監管走深走實(shí)。積極與市審計局、市紀檢監察組等開(kāi)展聯(lián)合檢查，發(fā)揮職能優(yōu)勢，形成監管合力。四是探索推進(jìn)醫保基金“信用”監管。聚焦定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、醫保醫師、參保人“四大信用主體”，圍繞制度體系、指標體系、評價(jià)體系、采集體系和應用體系在內的醫療保障信用“五大體系”，制訂80項具體指標，以信用承諾和信用核查機制為抓手，積極探索創(chuàng )新醫保信用體系強化醫保基金監管的新舉措、新模式。在全省率先將定點(diǎn)醫療機構納入信用評分，并強化信用激勵和懲戒在協(xié)議管理、日常監管、評優(yōu)評先、基金撥付等方面的運用。

　　三、狠抓監管整治，全力推進(jìn)基金監管治理能力現代化。堅持以點(diǎn)串線(xiàn)、以線(xiàn)促面，全面織牢醫療保障基金監管“不敢騙”的天羅地網(wǎng)，開(kāi)展現場(chǎng)檢查和專(zhuān)項整治，落實(shí)“三個(gè)全覆蓋”重點(diǎn)任務(wù)，督促定點(diǎn)醫療機構更加安全規范使用基金，推進(jìn)基金監管治理能力現代化。2023年全市醫保部門(mén)共檢查定點(diǎn)醫藥機構519家，檢查覆蓋率100%；解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議2家、行政處罰16家，移交公安2家，約談告誡、限期整改等處理150家，查處參保人員73人，約談73人次，拒付、追回醫保基金5476.15萬(wàn)元，行政處罰金額208.20萬(wàn)。一是梳理日常稽核、抽查復查、交叉檢查、專(zhuān)項檢查及基金審計等監管檢查發(fā)現違法違規行為，督促指導定點(diǎn)醫療機構舉一反三開(kāi)展自查自糾，落實(shí)整改，對自查整改不到位的加大檢查和處罰力度。二是開(kāi)展全覆蓋檢查。落實(shí)日常監管、自查自糾、抽查復查“三個(gè)全覆蓋”，充分發(fā)揮智能監管子系統作用，篩查審核相關(guān)結算數據，對核實(shí)違規問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行扣款，針對疑點(diǎn)數據開(kāi)展交叉檢查、市級抽查復查、落實(shí)整改“回頭看”等檢查，抓細抓緊抓實(shí)落實(shí)“三個(gè)全覆蓋”工作。三是開(kāi)展重要領(lǐng)域醫保基金監管的專(zhuān)項整治。通過(guò)開(kāi)展血液透析、醫療費用零星報銷(xiāo)、精神病醫院等專(zhuān)項檢查，聚焦重點(diǎn)，從專(zhuān)項整治中精準查找問(wèn)題、解決問(wèn)題，敢于動(dòng)真碰硬，各個(gè)擊破，逐個(gè)領(lǐng)域整治不規范使用醫保基金行為。